综合辨证

现在临床上常把六经、卫气营血和三焦辨证三种理论有机地结合起来，以八纲辨证为基础，进行综合辨证，把热性病分为表证、表里证和里证三个阶段，作为温热病辨证的总纲。

一、表证

表证是指病邪尚浅，居于卫分，病在皮毛，以肺卫症状为主。临床可见恶寒、发热（卫分）、鼻塞、咳嗽。以解表宣肺为治疗总则。但亦应根据所感病邪之不同，脉象、舌苔和症状的差异灵活处理。一般可分为：表寒、表热、秋燥和表湿四种。

1.表寒证：以恶寒无汗为主症，根据口不渴、舌润可与表热证加以区别。此证脉多浮紧，舌淡红，苔薄白，应予辛温解表，常用荆防解表汤等主之。

2.表热证：咳嗽突出，兼有轻微发热，微恶寒或短暂恶寒，咽干，脉浮稍数。按照《温病条辨》上讲的“咳重热轻者，桑菊饮主之”。若热势高，咳嗽不重，咽干疼，渴能饮，舌边尖赤苔微黄，脉数者，宜辛凉解表，银翘散主之。方中荆芥、淡豆豉两味虽然风寒、风热都可以用，但若没有恶风者，最好减去不用。

3.秋燥证：又分温燥和凉燥两种。温燥则见口、唇、鼻、咽均觉干燥，咳嗽无痰或少痰甚至带血，痰液黏稠难咯，脉细数涩，舌少津等一派燥象，治以辛凉清润，桑杏汤加减主之。凉燥者温燥症状不重，且伴有恶寒，治宜辛散为主，佐以清润，杏苏散加减主之。

4.表湿证：除恶寒发热外，并见头重身困，胸脘饱闷，脉濡，苔腻等湿象，治宜透表逐湿，予羌活胜湿汤或藿香正气散主之。

二、表里证

表里证有两种含义，从温病卫气营血辨证来看，属于卫气之间，就是“邪在膜原”；从伤寒六经辨证来看，属于少阳证。病邪在此阶段既不能汗也不能下，须用和解法通达表里以祛邪外出。当然，表里同病也可用表里双解法治疗。邪在半表半里可用小柴胡汤，表邪偏重者合桂枝汤，里热偏重者用大柴胡汤，湿热偏重者用蒿芩清胆汤，邪伏膜原者用达原饮，湿热而热偏重者可用柴胡清膈煎化裁。

表里同病之证，表寒里热，症见恶寒发热，咳喘痰稠，口渴，舌红，苔黄，脉滑数者，可用麻杏石甘汤解表清里；若膈热便秘，症见心烦舌疮，口渴，小便短赤，脉数，舌红苔黄者，用凉膈散清膈通便。

三、里证

里证范围较广，内容较多，它包括了气、营、血等方面的病证，具体的可以分为如下几种。

1.气分热结：症见壮热、大汗出、口大渴、脉洪大、舌红苔黄，治以清气生津，方用白虎汤加石斛、芦根、天花粉之类；津伤严重者，加西洋参或沙参。

2.气热腑结：症见壮热、大汗出、口渴、唇干、便秘、腹痛，有时谵语，苔灰黑而干，舌红，脉沉细无力，应予增液承气汤增液通腑。若脉细而有力，说明津液未伤，可予三承气汤。

3.湿热困脾：湿重于热者，热象不高，口黏干呕，胸闷身倦，小便不利，舌红苔白腻，脉濡细。治宜芳香宣气，可予三仁汤或藿朴夏苓汤加减。热重于湿者，热势较高，口渴胸闷，溲赤，脉濡数，苔黄腻，治宜清热燥湿，用连朴饮加减主之。湿热并重者，热势不高，口渴不能多饮，汗出，小便短黄，大便溏而不爽，苔黄腻，脉濡数。治宜清热利湿，黄芩滑石汤加减。发者发热朝轻暮重，缠绵不退，汗出酸臭，约周余后头颈胸腹可见白，脉濡数，舌红苔黄厚腻。治宜清气透，方用薏苡仁竹叶散加减。白中有红点者可加金银花、连翘、牡丹皮。白枯黄瘪者加芦根、石斛、天花粉等生津之品。

4.气营两燔：症见壮热、口渴、汗出、心烦不眠、舌红苔黄少津、脉洪。治宜清气凉营，玉女煎加减主之。

5.热入营分：按其深浅不同，又分为气热入营和热入心包两种。气热入营，可见灼热、心烦不眠，有时谵语，舌红绛，脉沉细而数，治宜清热透气，清营汤加减。若上症不减且见神昏，舌红绛，脉沉细而数，则为热入心包，治宜清心开窍，可予清宫汤兑服安宫牛黄丸。若苔黄腻，脉虚滑数，为痰湿蒙蔽心包，治应豁痰开窍，可予菖蒲郁金汤兑服至宝丹。

6.热入血分：病情较重，病变部位在肝、肾、心。其中又可以分为实风、虚风、发斑、出血四种。“实风”即血热动风或痰热动风，症见高烧不退，抽搐，神志不清，脉弦，因热者，舌红绛，治宜平肝息风，方用羚角钩藤汤；因痰热者，舌红苔黄腻，治宜豁痰开窍，用紫雪散主之。“虚风”即阴虚风动，症见循衣摸床，撮空理线，神志似清非清，舌质红绛无苔，脉沉细弦。治宜育阴潜阳，可予大小定风珠加减主之。“发斑”由于气热迫血外溢肌肤所致，症见身热，发斑色红，烦躁，神志模糊，口干渴，舌红绛，苔黄，脉疾数。治宜清热化斑，方用化斑汤加减。“出血”的表现是鼻、牙龈出血或小便、大便带血，烦躁不眠，舌红绛无苔或剥苔，脉沉细，治宜清热凉血，可予犀角地黄汤主之。

以上所述说明，中医对温热病的辨证是有一套完整的理论，已经摸索出了一条规律，值得我们去继承和进一步发扬。

为了便于临床鉴别，现将六经、卫气营血和三焦辨证的相互关系，以及表证、表里证和里证的分期症状绘图表如下：

附：表证、表里证、里证的主要症状、治法及常用方剂表

（一）表证期

（二）表里证期

（三）里证期