第三章　华西医院发展的战略思考

60年，我国医疗卫生事业发展取得长足进步。改革开放前，实行“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针，初步形成了覆盖城乡的医疗卫生三级网络，以世界总量2%的卫生资源服务于世界1/6的人口，探索出具有中国特色的医疗卫生体制。改革开放后，激活微观机制调动医务人员积极性；扩大医疗机构自主权，节余中的部分作为奖金；允许社会资本办医，引入竞争机制；通过提高收费弥补财政补偿的不足，建立起基本医疗保障制度和三级医疗服务网络两大医疗卫生体系支柱。

新一轮医改启动于2006年6月国务院深化医改部际协调工作小组的成立。2009年3月中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，国务院印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，标志着新医改的正式实施。新医改的核心理念是核心理念把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供；基本原则是保基本、强基层、建机制；基本路径是统筹安排、突出重点、循序推进。国家出台系列政策文件，全程致力支撑保障改革推进。

如图3-1所示，医疗卫生改革政策2009年最多，国务院、多部委和卫计委均有较大力度发文，提示医疗卫生改革受到的关注度大。

如图3-2所示，根据《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，将医改政策分为基本医疗保障、基本药物、基层医疗卫生、基本公共卫生和公立医院改革五类。其中基本药物（24.36%）和基本医疗保障（15.38%）政策最多，公立医院改革（14.10%）紧随其后，基层医疗卫生（8.97%）较为薄弱；其他（23.10%）同时涉及两个及以上方面的内容也较多，提示五项工作联系紧密，牵一发而动全身。

经过新医改第一阶段2009—2011年，五项重点改革任务取得阶段性成效：全民基本医保制度基本建立，国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生服务体系显著加强，基本公共卫生服务均等化水平明显提高，公立医院改革试点有序推进。根据2012年4月北京大学与原卫生部在25省3743人中的调查结果，群众认为医改后医药卫生整体改善程度比三年前变好的占83.70%，总体较为认可。第二阶段的医改任务明确三项重点工作：加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，积极推进公立医院改革，聚焦卫生事业得发展、人民群众得实惠和医务人员受鼓舞的目标，医疗卫生服务的资源投入和服务能力均得到较大提高。

一是经费投入逐年提升。如表3-2所示，2009—2015年政府卫生支出增加7659.02亿元（159.02%）；占财政支出比重、卫生总费用比重和国内生产总值均逐年升高，分别增长了0.79%、2.99%和0.45%。

二是个人负担逐年降低。在卫生总费用增长58.74%的情况下，随着政府支出和社会支出占比的提高，个人支出部分逐年降低，提示人民群众得实惠的目标正逐步实现（表3-3）。

三是医保覆盖长足进步。随着医药卫生体制改革的不断深入，医疗保险额覆盖面取得长足进步。通过建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和具有中国特色的新农合制度，我国已建立起覆盖97%人口的医疗保障体系，其中城镇职工、城镇居民基本医疗保险覆盖6.66亿人口，新农合6.7亿人口。如表3-4所示，新农合人均筹资增加3.33倍，补偿受益人次增长1.18倍；城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险在基金收入、支出和累计结存上均有增长。

四是服务能力显著提高。如表3-5所示，一级、二级、三级医院在诊疗人次、入院人次和病床使用率指标中均有明显增长，而平均住院日均呈下降趋势。

新医改深入有序地推进，取得了瞩目成效。公立医院承担了全国医院诊疗人次的88%和入院人数的85.3%，对医疗卫生服务起到重要的支撑和制约作用。2010年2月2日，国务院第100次常务会议审议并原则通过了原卫生部等五部门联合起草的《关于公立医院改革试点的指导意见》明确：“一个目标”，维护公立医院公益性，调动医务人员积极性，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务；“三大领域”，完善服务体系、创新体制机制和加强内部管理；“九项任务”，完善公立医院服务体系，改革公立医院管理体制、法人治理机制、内部运行机制、补偿机制、监管机制，加强公立医院管理，建立住院医师规范化培训制度和加快推进多元化办医格局。

公立医院改革重在县级医院。县医院服务人口平均46.91万，床位平均285.40张/所，平均每院职工407.65人，本科以上学历总计占19.90%。李克强同志在国务院医改领导小组第八次会议上指出：要优先发展县级医院。县级医院服务9亿多群众，是上下联动的枢纽和缓解看病难看病贵的中心环节。要加大支持力度，推进综合改革，提高县级医院看大病的能力。2012年6月，国办印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，选择311个试点县（市），启动了县级公立医院综合改革试点工作，加强医院能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，目标做到大病不出县。经过前期改革，县级医院硬件提升取得了飞速发展（表3-6）。

但在经费持续投入、硬件不断改善的过程中，基层医院的软实力增长相对滞后（表3-7）。卫生技术人员的数量和质量提升速度落后于医院数量的增长。比较2009—2013年三级医院与一级医院医疗服务增长，诊疗人次为79.61%VS17.49%，入院人次104.25%VS68.80%，病床使用率三级医院为超负荷运转，一级医院的病床存在部分闲置，三级医院承担服务压力和负荷明显高于一级医院，一级、二级、三级医疗服务能力的提升并不均衡。

在党的十八届三中全会精神引领、全面深化改革的大背景下，国家医药卫生体制改革的深入推进、社会服务需求内涵与外延的扩展、科技发展与行业服务应用的结合，已然对公立医院的改革形成强力的倒逼机制。随着基本医疗保障制度的发展与保障水平的提升，医疗服务需求将持续大幅度增长，医院社会服务压力将居高不下；支付制度改革、药品零加成、事业单位养老改革等政策的实施将加剧医院财务压力，并对医院服务质效与成本控制提出更加严峻的挑战；国家鼓励社会办医，允许医师多点执业，放开非公立医疗机构服务价格，严格管控大型医疗设备购置等改革举措，将使公立医院在资源占有和服务竞争中的优势逐步丧失；公众健康需求水平的提升对医院风险防范和医务人员业务水平、危机处理、沟通交流等综合能力提出了更高的要求；互联网、物联网技术和大数据时代驱动的智慧医疗发展应用，快捷有效、安全低耗服务需求驱动的系统疾病跨学科联合诊疗服务，对现行的医疗服务模式和组织管理变革提出了日益紧迫的要求；基因医学、再生医学、微创治疗学、3D生物打印技术、医学机器人等新知识、新技术、新方法在临床中的应用对现行临床医疗技术与业务发展提出了结构性变革的严峻挑战；医学科学研究的重点将转向多中心临床研究、功能性疾病研究，适宜医疗卫生技术的发明、创新、推广和科学评估，转化医学研究将占有越来越重要的地位……

诸多挑战与困难中，公立医院医疗资源在城乡、区域的分配不均衡，结构不合理，优质医疗资源短缺等问题尤为突出。距离使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县的改革目标还有相当差距。迫切需要建立以患者为中心的分级诊疗模式，通过优质资源下沉共建和谐医疗生态圈，促进区域医疗协同发展。