世界许多国家正经历人口老龄化进程，目前，全世界60岁以上人口已经达到8.93亿人，80岁以上人口是增长最快的人群。据最新估计，到2050年，60岁及以上的人将会有20亿人，占世界人口的22%。中国第六次全国人口普查数据显示，以2010年11月1日零时为准，我国总人口为13.4亿人，其中60岁及以上人口占比已经达到13.26%。据预测，到2020年60岁以上老年人口将达到2.3亿，占总人口的15.3%;到2050年将增加到4亿左右，占总人口的达27.8%。

随着人口老龄化的进程，因终末期髋、膝关节疾病选择行全关节置换术(total joint arthroplasty，TJA)的病人将会逐年增多，而老年人多并存一定程度的内科疾病。因此，如何降低手术创伤导致的应激反应，保证围术期安全性，促进病人术后康复，成为目前关节外科医师亟须解决的问题。

加速康复外科(ERAS)概念自1997年Kehlet教授提出后，目前已成功应用于结直肠外科、胸外科、妇科、乳腺外科、泌尿外科及关节外科领域。在加速康复外科理念的指导下，初次髋、膝关节置换术术后平均住院日从5～7天缩短至目前的2～3天，而并发症发生率、再入院率并没有增加。相反的，围术期失血量、输血率明显降低，疼痛明显减轻，病人满意度更高。同时，相应的加速康复关节外科协作组成立、并召开加速康复关节外科学术会议，发布了相应的指南及专家共识。

应激反应是神经内分泌系统对疾病或医疗行为的刺激所产生的应答，其可以影响多脏器和多系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、增加血栓形成、抑制胃肠功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发脏器功能不全等。

ERAS的核心理念在于通过采取有循证医学证据支持的各项措施，优化围术期管理，降低手术对病人造成的应激反应，减少并发症发生，促进病人功能康复，从而使传统的病人模式(sick patient model)转换为健康人模式(well patients model)。在关节外科领域，加速康复理念贯穿于围术期整个过程，其具体流程主要包含以下几个方面:

在实施手术前，应向病人介绍疾病及手术的相关知识，包括告知及示范术后功能康复锻炼的方式及时间;鼓励病人主动加强肌肉力量及关节活动度的锻炼。术前宣教的目的在于减少病人的焦虑及恐惧，增加病人及家属的依从性。

传统的术前禁食禁饮时间要求病人术前一天晚上需保持空腹状态，手术当天清晨只允许病人在口服药物时饮少量的水。尽管2011年的美国麻醉协会指南就指出允许病人在术前2小时口服一定量的清水，但直到2015年，许多医院仍保持着传统的做法。术前过度的液体限制的本意在于减少麻醉过程误吸的发生风险，却会导致机体过度脱水而影响机体对疼痛刺激的阈值及对麻醉药物的敏感性。通过功能MRI对脑部活动的研究结果显示，脱水状态下机体的疼痛阈值降低，疼痛相关的中枢性活动增加。而通过测量饮用含有少量葡萄糖、电解质溶液后的胃容积发现，2小时候胃内残留液体量＜25ml。以上研究结果均证实了术前2小时禁饮的科学性。

髋、膝关节置换术围术期常并存较大的失血量及较高的异体输血率，这不仅会增加术后肢体肿胀、疼痛，同时也会增加术后感染风险，甚至增加术后死亡率，严重阻碍了术后早期活动及关节功能的康复。因此，围术期血液管理应是实施ERAS的核心环节。一系列行之有效的血液管理措施已被大量的研究所证实，如止血带应用、自体血回输技术、抗纤溶药物应用、限制性输血策略等。其中，最引人注目的需属抗纤溶药物-氨甲环酸的应用。氨甲环酸不仅能够减少髋、膝关节置换术围术期失血量及输血率，同时对于术后炎症控制、疼痛控制也有一定作用，而术后血栓并发症并没有增加。可以说，氨甲环酸的成功应用，是血液管理中的里程碑事件。然而，仍需要更多研究来证实其最佳的使用途径及最合适的剂量范围。

有效的术后疼痛控制对于髋、膝关节置换术后的加速康复至关重要。目前的证据表明围术期疼痛管理需遵循预防性镇痛、多模式镇痛及个体化镇痛的原则。文献证实有效的措施包括:解热镇痛药、NSAIDs、阿片类药物、加巴喷丁、周围神经阻滞、关节腔周围浸润麻醉等。

术后恶心、呕吐(PONV)在全麻术后发生率较高(20%～83%)，严重影响病人的饮食恢复及功能锻炼。其危险因素包括了病人自身因素、麻醉因素、药物因素等多个方面。尽管目前预防PONV的措施较多，但尚无特别有效的措施。而相对有效的措施包括小剂量的糖皮质激素的应用、促胃肠动力药的应用等。

加速康复外科发展已走过了19年，在诸多领域均取得了较好的临床效果，明显减少了住院时间、降低了并发症发生率及再入院率。而各国政府也开始积极应用并推广ERAS。在关节外科领域，ERAS虽然取得了一定的临床效果，但仍存在许多值得进一步改进和研究的内容。

1.研究显示，全髋、膝关节置换术后股四头肌肌力会分别降低30%、80%，而肌力对术后早期下床活动尤为重要，因此，未来需增加对肌无力的发病机制研究及早期肌肉力量的康复研究。

2.文献报道术后早期下床活动的病人存在一定比例的眩晕及直立不耐受，这主要是由于外周血管张力下降而导致的体位性低血压，因此，如何有效避免此类情况发生仍需进一步研究。

3.目前的血栓预防策略均基于传统的髋、膝关节置换术围术期处理，有研究显示在加速康复关节置换术后，出院后的继续抗凝治疗并不是必需的。因此，需要大样本的前瞻性对照研究来证实加速康复关节置换术后延长抗凝的必要性，以及如何筛选需要延长抗凝的高危病人。

4.尽管自ERAS提出以来，已经有大量的临床数据支持其优越性，但在临床实践中却推行缓慢。其面对的主要困难有:医院规模的多样性、基于阿片类药物为主的麻醉与镇痛、术前病人健康档案不完善及缺乏较好的出院标准等。因此，如何完善多学科、多模式的协作以更好地实施ERAS需要更深入的探索。

尽管在ERAS的实践中仍存在诸多问题与不足之处，我们仍然相信加速康复关节外科的前途是光明的。