加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和病人满意度，从而达到快速康复的目的。我科自 2016年以来有 101例全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)病人严格执行ERAS措施，平均术后住院时间从以往的4.7天缩短到3.2天，且52例病人(51.5%)术后住院时间≤48小时。术后48小时以内出院的病人与48小时以上出院的病人的一般情况比较结果显示，48小时以内出院病人的男性比例较大、美国麻醉医师协会(ASA)评分较低、关节畸形比例较低(表2-3-1)。现总结这部分THA术后48小时内出院病人的处理流程如下:

门诊决定要做手术时，即开始对病人(及其家属)进行健康教育，向病人大致讲解手术方式、手术效果和手术风险。入院后医护一体再通过视频宣教、健康指导手册、床旁宣教等方式详细向病人及家属介绍手术相关过程、住院期间的大致流程，缓解病人的焦虑情绪，并教会病人用视觉模拟评分(VAS)对自己的疼痛程度进行自我评估。

门诊时即教会病人咳嗽、咳痰和髋关节屈曲、外展、伸膝锻炼。入院后进一步加强前述锻炼，要求病人每小时每个动作至少分别锻炼10次;对于咳嗽、咳痰较差或有慢性支气管炎的病人要求每半小时锻炼咳嗽咳痰至少10次。教会病人使用助行器、正确上下床(患侧先下、健侧先上)。鼓励病人多行走锻炼，每次行走至少20分钟，每天至少3次。

对于术前静息时疼痛VAS≥3分、活动时疼痛≥5分的病人给予扶他林(双氯芬酸钠)50mg bid镇痛，如病人有消化道溃疡病史则给予西乐葆(塞来昔布)，每次200mg，每天2次。对于睡眠不佳的病人给予安定(地西泮)5mg或艾司唑仑1～2mg口服，如睡眠仍不佳或有焦虑情绪，则加服奥氮平2.5mg或5.0mg。手术前一晚可给予安定10mg肌内注射。

重点是增加病人优质蛋白质的摄入，要求病人每天至少进食2枚鸡蛋、100g瘦肉，对于食欲不佳，或消化不良的病人给予莫沙必利、胃蛋白酶等药物加强胃肠蠕动、促进消化。必要时请营养科共同进行营养状况测评，个体化制定营养补充方案。目标是让病人术前白蛋白水平至少大于35g/L，最好达到40g/L以上。

通常这部分病人术前都没有贫血，只有个别病人术前血红蛋白男性＜130g/L，女性＜120g/L，根据世界卫生组织(WHO)的标准即诊断为贫血。如证实为小细胞低色素性贫血(MCV＜80fl，MCH＜28pg，MCHC＜32%)，在营养支持的前提下，给予促红细胞生成素(EPO)首剂40 000IU，以后每天10 000IU皮下注射;口服铁剂300mg/d，或静脉滴注铁剂200mg隔天一次，同时口服叶酸、复合维生素。连用3～5天后手术，手术后继续使用该方案纠正术后贫血，这样可减少病人术后贫血带来的精神、食欲不佳、乏力等不适感，加快病人术后康复。

这类病人的一般情况都比较好，没有或只有不严重的并存疾病。但合并高血压和2型糖尿病的概率仍较高(分别为28%和13%)。高血压病人入院后常规监测血压每天4次，如血压都控制在140/90mmHg以下，就继续使用病人原来的降压方案。如病人入院前用利血平类药物降压，或入院后用原降压方案血压控制不理想，则需要更换降压药物。利血平类药物手术前需停药7天，因为利血平可减弱心肌和血管对儿茶酚胺的反应性，麻醉时可能导致心动过缓和低血压，增加围术期心血管意外的风险。降压药通常首选钙通道阻滞剂(非洛地平、硝苯地平、尼群地平等)或ACEI/ARB(卡托普利、依那普利、贝那普利或氯沙坦、伊贝沙坦等)，如病人无心动过缓或传导阻滞可联用β受体阻滞剂(美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔);如仍达不到理想的降压效果则再联用利尿剂(氢氯噻嗪、螺内酯、吲达帕胺)等。目标是将血压控制在140/90mmHg以下。同时，高血压病人如年龄＞60岁或心电图提示有ST-T改变，或病人自述既往有胸痛、胸闷等疑似心肌缺血、心绞痛的症状，还需行核素心肌灌注成像必要时甚至行冠脉CT或冠状动脉造影检查以排除心肌缺血和中-重度冠脉狭窄。

入院后常规监测空腹和三餐后2小时血糖。无糖尿病史病人，如监测1～2天后血糖都在正常水平则可停止监测血糖;糖尿病病人，如连续监测显示血糖均控制在6.0～11.1mmol/L范围内，则继续病人原降糖方案。如果血糖控制不佳，则需要使用胰岛素控制血糖，具体方案是:首先每餐定量，饮食限碳水化合物但不限蛋白质摄入。通常三餐前选择短效胰岛素，根据体重及餐后血糖高低调整胰岛素剂量，空腹血糖高可在夜间睡前选择长效胰岛素皮下注射。目标是控制空腹及三餐后血糖在6.0～11.1mmol/L的目标血糖范围内。

重点询问病人近期有无感冒、咽痛、慢性支气管炎急性发作、尿路刺激征、牙痛等症状;询问病人近期(1～3个月以内)有无关节腔穿刺、针灸、小针刀等有创操作史;如是女性病人，还需询问有无阴道炎、盆腔炎等病史。

重点检查咽部黏膜有无充血、淋巴滤泡，扁桃体有无肿大。老年或有慢支炎病史的病人需进行仔细肺部听诊，明确有无干、湿啰音。对有慢性肾盂肾炎的病人需检查有无肾区叩击痛。仔细检查病人皮肤有无破溃、疥疮、皮癣及皮疹，特别需注意病人有无足癣和股癣。如怀疑有鼻窦炎，需检查鼻旁窦有无叩压痛。常规检查口腔有无溃疡、龋齿及牙龈肿胀。

术前常规检查血沉、C反应蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)。华西医院骨科的研究表明在排除类风湿、强直性脊柱炎、痛风等炎性疾病的基础上，如血沉或CRP升高到正常值的2倍以上即应怀疑存在感染灶，若两者均升高到正常值的2倍以上时，存在感染灶的阳性预测值高达86.3%，务必进一步检查，必要时推迟甚至取消手术。如是类风湿等炎性疾病，血沉和CRP升高到正常值的3倍以上时，提示炎性反应活跃，需暂缓手术，先用激素和非甾体抗炎药治疗，控制炎性反应后再行手术。IL-6相对于血沉、CRP具有更高的灵敏性，且IL-6与CRP的反应具有高度的一致性，结合IL-6检查可进一步增加隐匿感染灶的检出率。

所有病人需常规检查小便常规，对复查2次小便常规尿沉渣镜检每高倍镜下白细胞数＞5个，或细菌数增多的病人应诊断无症状性菌尿，并口服或静脉给予左氧氟沙星等抗生素治疗，复查小便常规正常后再行手术。

与麻醉科和营养科沟通协作，术前2小时可饮用不超过200ml的含糖的清亮液体(营养科配置的碳水化合物餐，含麦芽糖和Na、K电解质);术前4小时可进食稀饭、馒头等易消化的碳水化合物;术前6小时可饮用含蛋白质的流质(营养科配置的全营养均衡餐，含蛋白质、麦芽糖、少量脂肪以及Na、K电解质);术前8小时可正常进食早餐(鸡蛋、包子等)。手术当日晨口服莫沙必利5mg促进胃肠蠕动、胃排空。术前无需过多输液，只需手术室接病人前30分钟开始给病人静脉缓慢滴注500ml平衡液或生理盐水即可。接病人前嘱病人解尿，术中常规不安置尿管。

术中控制性降压使病人血压维持在90～110/60～70mmHg范围内，并尽量减少血压大幅波动是减少术中出血的关键。常规使用喉罩或气管插管全身麻醉，在手术开始切皮时即保证足够的麻醉深度和肌松。术中控制输液速度，不要过快过多输液，控制术中输液量600～700ml以内。我科THA术后48小时以内出院的病人术中输液量平均为(637±76)ml而48小时以上出院的病人的术中输液量为(774±87)ml，两者比较具有统计学差异(P=0.002)。

我科这部分严格执行ERAS措施的THA病人均采用后外侧入路，术中精确操作、充分止血。在切断外旋肌群、切开关节囊前先显露股骨大转子后方血管网以及梨状肌下方、上孖肌上方两处动脉分支，将其电凝。然后紧贴梨状肌、上下孖肌、闭孔外肌大转子附着处电刀将其切断。切断股方肌时，留少部分肌纤维附着在股骨骨面上，以便有出血点时可用电凝使其滋养血管回缩止血。股骨颈截骨后先用2/3块骨蜡覆盖断面止血后再进行后续操作。磨锉髋臼时，磨锉到软骨下骨均匀渗血即可，不需磨锉过多髋臼骨质增加出血。髋臼假体和内衬放置完毕后先在髋臼内填塞氨甲环酸湿纱布后再进行股骨侧操作。股骨扩髓时，如骨质疏松病人髓腔渗血多，可先用氨甲环酸湿纱布填塞压迫股骨髓腔2～3分钟后再继续操作，这样可明显减少髓腔内出血。股骨假体植入后用骨蜡封闭近端髓腔减少术后髓腔内出血。假体安放完毕冲洗后，再次检查有无出血点，重点是检查关节腔内有无出血，充分电凝止血，常规不安放引流管。

氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是赖氨酸的合成衍生物，和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可以阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶原相互作用，从而抑制纤维蛋白分解，起到止血作用。四川大学华西医院的大量临床研究已证明，围术期应用氨甲环酸可以有效减少失血和降低输血率。在以往氨甲环酸使用方案的基础上，在这部分严格执行ERAS THA的病人中，手术当天静脉用3～4剂氨甲环酸，术后第一天再用1剂，共静脉用4～5剂氨甲环酸。具体方案是:切皮前输完第一剂，剂量为20mg/kg;第一剂输完后3、6、12、24小时分别再输第二、第三、第四和第五剂，剂量均为1g;如为11:00后开始的手术，则手术当天就只输3剂氨甲环酸，术后第一天早上8:00输第四剂氨甲环酸，剂量也为1g。

这部分病人在关闭切口前用1%的罗哌卡因20ml+1%的氨甲环酸80ml的混合液在切口周围深筋膜层及深筋膜浅层局部浸润麻醉，这样不仅能起到镇痛的作用，还可以发挥氨甲环酸局部抗纤溶、止血、抗炎的作用。

通过对比本组ERAS THA术后48小时以内出院的病人和48小时以上出院的病人的麻醉时间显示，48小时以内出院的病人麻醉时间平均为(63±13)分钟，显著短于48小时以上出院病人的(77±16)分钟(P=0.001)。手术一开始即给予足够的麻醉深度和肌松，避免中途反复加药，假体安装完毕后及时停药以及术中保持病人体温是术后病人尽快复苏的关键。

麻醉复苏回病房清醒后即开始少量进饮，并口服莫沙必利5mg促进胃肠蠕动，防止恶心、呕吐，可咀嚼榨菜开胃、补充电解质;另外，研究表明咀嚼口香糖也有预防恶心、呕吐的作用。术后2小时静脉注射地塞米松10mg抗炎、预防恶心、呕吐。如无不适继续进食稀饭等半流质或软食，适当增加饮食内的盐分。手术当晚如病人无恶心、呕吐等不适反应即可恢复正常饮食。术后第一天开始饮食方案同术前，糖尿病病人参照术前降糖方案，根据血糖动态监测情况调整胰岛素用量。

因病人术后可尽快恢复饮食，故不需额外过多静脉补液。本组ERAS病人术后输液量平均输液量为(650±85)ml(包括2～3组氨甲环酸和1～2组抗生素)，手术当天输液量平均为(1450±175)ml。术后48小时内出院的病人手术当天输液量平均为(1390±95)ml，少于48小时以上出院的病人为(1510±155)ml，但差异没有统计学意义(P=0.054)。

THA术后病人疼痛没有TKA明显，本组病人绝大部分术后无明显疼痛，术后当天静息时VAS评分平均(2.1±1.4)分。术后常规仅给予扶他林(每次50mg，每天2次)或西乐葆(每次200mg，每天2次)镇痛，仅个别病人额外追加使用了奥施康定10mg bid镇痛。术后睡前常规给予安定5mg或舒乐安定(艾司唑仑)1～2mg口服镇静催眠，如病人术前睡眠即较差，或有焦虑情绪，则术后睡前加服奥氮平2.5mg或5.0mg。

病人术后回病房麻醉清醒后即开始咳嗽、咳痰锻炼，并主动做踝关节背伸跖屈和屈髋动作，肌力较好的病人手术当日即可做髋外展和直腿抬高动作。如病人麻醉清醒较好，无头昏、恶心、呕吐等反应，可屈髋将脚抬离床面并维持5秒以上，且能对抗重力主动伸膝，则可早期扶助行器下地站立和行走。本组术后48小时以内出院的病人中有72%的病人手术当天即下地，而48小时以上出院的病人中只有43%的病人手术当天下地，两者差异具有统计学意义(P=0.013)。术后第一天即常规进行咳嗽、咳痰和屈髋、外展和伸膝功能锻炼，每小时至少10～20次，并扶助行器下地练习行走。

术前即常规行下肢静脉彩超筛查有无深静脉血栓。术后尽早进行主动功能锻炼是预防DVT的关键。术后当日持续使用足底静脉泵、间歇充气加压装置。6～8小时如切口内无明显出血(对于没有放置引流管的病人则观察切口周围有无肿胀，有无异常压痛)，则常规给予低分子肝素钠半剂(0.2ml)皮下注射或利伐沙班半颗(5mg)口服抗凝。术后24小时再根据病人体重和切口内出血情况酌情调整抗凝药剂量。对于血小板降低或PT、APTT、INR延长的病人应暂缓或停用抗凝药，同时加强功能锻炼。出院前复查静脉彩超证实无DVT方可出院。

华西医院骨科THA术后病人出院标准为:①病人生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常;②切口干燥，无红肿、硬结等感染征象;③术侧髋关节主动屈曲至少达到100°、外展至少达到35°、伸直0°(对于术前髋关节严重畸形或僵硬的病人要求屈髋至少达到90°，外展至少达到30°);能扶助行器自主下地行走、如厕无明显困难;④术侧髋关节疼痛不明显，口服镇痛药可有效缓解，不影响病人睡眠和功能锻炼。

出院后继续住院期间的镇痛方案1～2周;如无禁忌，继续口服利伐沙班10mg qd预防DVT;继续住院期间功能锻炼，注意术后1个月以内不应过多下地行走，主要加强屈髋外展和伸膝锻炼，以防术侧下肢水肿。如病人住家离医院较远(100km或2小时车程以上)，则需找寻较近的临时住处下榻，直到功能恢复较好，切口拆线后，复查无DVT后再回家。设立随访中心，专人负责通知病人定期随访。常规术后一周门诊第一次随访，复查病人恢复情况，并监督和指导病人功能锻炼。术后2～3周(具体时间根据手术医生门诊时间而定)门诊第二次随访并安排切口拆线和复查下肢静脉彩超，如无异常，外地病人可回家。之后常规术后1个月、3个月、6个月、1年，以后每年门诊随访，如有异常情况随时拨打随访电话及时就诊。