冠心病心绞痛患者多为平素畏寒肢冷、体乏无力、胸闷气短，舌质紫暗、脉沉弦或弦紧等，常在夜间或感受寒邪时发作，表现为阳虚寒凝症状。国医大师陈可冀教授认为，此病阳虚虽多以心阳亏虚、血脉凝滞为主，但其本则多源于元阳亏虚。肾阳亏虚、命门火弱，不能温煦心阳，寒邪侵其虚处，客其心脉，则引发心绞痛，主张以温阳益气散寒、活血通脉止痛法，尤其注重温补心肾之阳。临证处方中即使无肾阳虚症状，亦多加温补肾阳之品，善用甘温辛润药如淫羊藿、补骨脂、山茱萸、菟丝子、巴戟天等，配伍黄芪、桂枝、薤白等益气温阳，不主张用姜、附等辛热之品，以防辛燥耗散伤阴。

温某某，男，70岁。于1999年5月18日入院。

主诉：因反复心前区疼痛1年余，加重1周。患者多于夜间睡眠或晨起时发作心前区疼痛，呈压榨性，每周发作2~3次，持续5~8分钟，舌下含服硝酸甘油0.6mg可缓解。伴头晕、胸闷、神疲乏力，舌淡暗、苔白滑，脉弦。既往有高血压病史3年。现服消心痛、硝苯地平缓释片、阿司匹林。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺检查阴性，心界不大，心率80次/分，律齐，听诊未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。入院查普通心电图正常，24小时动态心电图示心绞痛发作时V ₃~V ₅导联ST段下移0.1mV，心电图次极量踏车运动试验阳性。

西医诊断：①冠心病、自发型心绞痛；②高血压Ⅱ期。

中医诊断：胸痹（心阳亏虚、胸阳痹阻）。

治则：温通心阳、宣痹和脉。

处方：

5剂，水煎温服。

服药5剂后，夜间心绞痛发作消失，但仍于清晨醒后或起床时发作，舌淡暗，脉弦滑。考虑为肝气郁结、不能升发阳气，于上方加柴胡15g，白芍15g。

服药6剂后，患者心痛未作。继服12剂巩固疗效。

随访半年，患者心前区疼痛未再发作。

胸痛患者临床多表现为阳虚寒凝症状，如胸痛剧烈，常在夜间或感受寒邪时发作，平素畏寒肢冷、体乏无力、胸闷气短，舌质紫暗、脉沉弦或弦紧等。此病阳虚虽多以心阳虚、血脉凝滞为主，但其本则多源于元阳亏虚。肾阳亏虚、命门火弱，不能温煦心阳，寒邪侵其虚处，客其心脉，则引发胸痛。故主张以温阳益气散寒、活血通脉止痛法，尤其注重温补心肾之阳。善用甘温辛润药如巴戟天、淫羊藿等，配伍黄芪、桂枝、薤白等益气温阳。若症见畏寒肢冷、腰酸腿软、小便清长、舌淡胖、脉沉迟者，属肾阳亏虚为主，可加熟地黄、附子等以阴中求阳，附子用量为熟地黄的1/3至1/4；若兼腹胀满、便溏、纳呆，属脾阳不足为主者，可加干姜、砂仁、香附以温运中州、理气化滞，运中州加香附，意在理肝气、调气血，使气血调畅，湿浊易化；若以胸闷为主、感寒诱发者，多为心阳不宣、气血凝滞，加瓜蒌，重用薤白、桂枝以通阳宣痹。胸痛发作频繁、舌质紫暗或有瘀斑者，则用上方冲服复方血竭散（血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、延胡索）治疗，以补虚理气、活血通络。

本案例患者年老体弱，久病体虚，夜间睡眠或晨起时发心前区疼痛，发作频繁，伴有头晕、胸闷、神疲乏力，舌淡暗、苔白滑，脉弦，在上述分析病机的基础上，陈老将本案例发病病机责之为心阳亏虚、血脉凝滞，认为患者年事已高，肾阳亏虚、命门火弱，不能温煦心阳，夜间或晨起之时，寒邪较盛，趁虚而入，则引发心绞痛，主张以温通心阳、宣痹和脉法佐之以温补肾阳为主。方中用瓜蒌薤白半夏汤以宣痹通阳，尤其重用薤白至30g，以发挥其辛而不燥，善通阳气、散结气之功，并与桂枝合用增其温心阳、散寒邪之效；患者虽无肾阳虚之症状，仍加用巴戟天、天麻以益气养精、补益肝肾、固本培元。

冠心病心绞痛常和情志抑郁有关，心绞痛症状有时并不典型，但发作却较频繁，常伴见胸闷、善太息、两胁不舒等症，疼痛多在清晨5~7时或情绪波动时发作。卯时为肝所主，肝木当旺，阳气升发之时，若肝气郁结，疏泄、条达、宣散功能失常，阳气升发无力，不能温养筋脉，可致心脉挛急作痛。国医大师陈可冀教授主张治当疏肝解郁、升阳解痉。常用疏肝解郁汤加减，并适当加用风药，以使风药升阳，助肝胆升发少阳春生之气，以利气血布达，使心脉挛急得舒，心痛自可向愈。

牛某某，男，45岁。于1999年3月13日入院。

主诉：阵发性心前区闷痛1月，加重半小时。患者近1个月来，每于后半夜反复发作心前区疼痛，含服硝酸甘油缓解。入院当日凌晨5时在睡眠中发病，痛醒，胸闷胀疼痛，向左背部放射，伴恶心、汗出，舌质暗、苔白腻，脉弦滑。既往有高血压病史10年，常服降压0号、硝苯地平缓释片治疗，血压一般维持在104~150/95~100mmHg。吸烟史30年，每日40支。查体：体温36.5℃，脉搏70次/分，血压135/100mmHg。一般情况良好，双肺呼吸音正常。心界不大，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。入院做心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高0.1~0.4mV，Ⅰ、aVL、V3~V6导联ST段下移0.2~0.6mV，立即予硝酸甘油0.6mg、硝苯地平10mg舌下含服，患者疼痛缓解，发作缓解后心电图检查正常。查肌钙蛋白阴性、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）43.6U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）13.11U/L，乳酸脱氢酶（LDH）143U/L，磷酸肌酸激酶（CK）235U/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）71U/L。

西医诊断：①冠心病、变异型心绞痛；②高血压Ⅰ期。

中医诊断：胸痹。

辨证：胸阳不振、心脉痹阻。

治则：通阳宣痹、活血定痛。

处方：

9剂，水煎温服。

服药后患者病情明显好转，入院第1周曾有2次心前区疼痛发作，但较轻，未用硝酸甘油即自行缓解。服药9剂后，患者病情平稳，唯舌质紫暗明显，上方加桃仁10g、延胡索10g、生蒲黄10g加强活血化瘀。

继服10剂，诸症悉除而出院。

随访4个月未复发。

临床治疗肝气郁证，多取李东垣风药升阳之法，于疏肝之中伍用风药如荷叶、柴胡、葛根、防风、升麻等。此处治疗自发型心绞痛加用风药，亦为风药升阳，助肝胆升发少阳春生之气，以利气血布达，使心脉挛急得舒，心痛自可向愈。若有脘腹胀满、食欲不振、乏力便溏者，为肝郁脾虚，可在上方基础上加香砂六君子汤补气运脾；兼有湿阻者，可加藿香、佩兰芳香化浊。

冠心病心绞痛之胸痛，中医可为饮食失调，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而发胸痹。本案例中陈老明确胸痛之病位、病因，通阳宣痹、活血定痛，重用瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛，半夏清热化痰，茯苓、甘草益气健脾化湿，延胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，配合桃仁、生蒲黄以活血化瘀、行气止痛，使机体的气机调达，血液的运行畅通，改善冠脉循环，进而使心肌对氧的供求得到平衡。

寒凝、气滞、瘀血阻滞血脉，不通则痛；血脉失荣、筋脉挛缩，亦可导致不荣而痛。冠心病心绞痛反复发作，有阴虚见症者并不少见。其阴虚失荣责之于脏腑，多在肾、肝、心三脏。阴血亏虚，一则心失濡养而痛；二则阴虚生内热，消灼津液，血脉艰涩而痛；三则筋脉失荣挛缩而痛。临床常表现为心烦不眠、五心烦热、潮热自汗或盗汗、舌红少苔或无苔、或舌有裂纹。国医大师陈可冀教授总结经验，指出心绞痛上午发作，或起床穿衣、洗漱时发作，常伴耳鸣目涩、头晕健忘、腰酸腿软等症状者，多为肝肾阴虚，心脉闭阻，治疗当滋肾养肝、柔肝解痉、活血舒脉。

乌某某，男，85岁。于1998年2月1日初诊。

主诉：阵发性心前区闷痛半年。患者近半年来，每于凌晨或上午反复发作心前区闷痛，含服硝酸甘油可缓解，疼痛向左肩背部放射，伴头晕耳鸣、口干目涩、大便干，舌质暗、苔白，脉细弦。既往有高血压病史1年，常服硝苯地平片，血压一般维持在140~160/95mmHg。查体：血压135/100mmHg，双肺呼吸音正常，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。心电图示ST-T改变。

西医诊断：①冠心病，自发型心绞痛；②高血压Ⅰ期。

中医诊断：胸痹。

辨证：肝肾阴虚、心脉闭阻。

治则：滋肾柔肝、活血舒脉。

处方：

7剂，水煎温服。

服药7剂后，胸闷痛、目涩明显好转，但仍感头晕耳鸣，上方加菊花10g、桑叶10g。

继服12剂，症状明显好转，随访半年，病情平稳。

胸痛的发生多归为本虚标实，虚实夹杂，标实多为气滞、血瘀、痰阻、寒凝，而阴虚失荣则责之于脏腑，治以一贯煎加减。若症见心悸、怔忡、心烦少寐属心阴虚为主者，则应改用天王补心丹加减；因情绪激动而诱发，兼见肝气郁结症状者，加柴胡、郁金、防风疏肝解郁、活血定痛；冠状动脉痉挛反复发作者，加龟甲、炙鳖甲、地龙、秦艽滋阴息风解痉；兼肝阳上亢者，加天麻、钩藤、桑叶、菊花平肝潜阳；瘀血症状明显者，加赤芍、桃仁、红花以通脉止痛。

冠心病心绞痛之胸痛，其主要病机为心脉痹阻，病位在心，可涉及肝肺脾肾等多个脏器。其临床表现主要为本虚标实，虚实夹杂，本虚又可有阴阳气血亏虚的差异，标实者又可有气滞、血瘀、痰阻、寒凝的不同，且可相兼为病。因此，在辨证施治时，首先辨别虚实，分清标本。本案例患者年迈体虚，精血渐衰，肾阴亏虚，不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养，而发胸痛；此外，心阴不足，心火燔炽，下及肾水，又进一步耗伤肾阴。所谓“气”是指人体中的能动力量，“阴”是脏腑、机体的营养物质。气阴损伤则血脉失荣，经脉空虚，凝泣痹阻，胸痹心痛乃成。陈老之滋肾养阴法其功能为滋肾养阴，补血复脉。使津液得复，心阴旺盛，心脉失养得到改善，心肌缺血得到补偿，缺氧得到供给，故服药后患者心绞痛可以减轻或消失，生命体征稳定。