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第二节 子宫颈癌细胞学筛查概述
细胞学在子宫颈癌筛查中的价值
•巴氏涂片细胞学筛查子宫颈癌成功地应用了70余年，由于细胞学筛查使无症状人群获得了检查机会，从看似健康者中查出了患者，有效降低了子宫颈癌的死亡率。
•随着HR-HPV检测介入子宫颈癌筛查，对于检出子宫颈癌前病变的敏感性增加。与HR-HPV检测相比，细胞学筛查有明显高的特异性，有规则的细胞学检查仍是子宫颈癌筛查选择的重要方法。
•子宫颈细胞学TBS报告系统与时俱进地反映出HR-HPV感染的生物学行为。大量随访资料显示TBS对宫颈上皮细胞异常的分级为发生宫颈CIN3 +病变的风险分出层次。
•本着同等风险同等管理的原则，自2001年后ASCCP等学术机构是以宫颈细胞学TBS报告系统为架构指导子宫颈癌筛查结果异常的管理。
TBS-2014
•子宫颈细胞学TBS报告系统自1988年诞生后，在1991年、2001年和2014年分别进行了3次修改。
•TBS-2014对TBS-2001细胞学判读术语有所更新，精炼了细胞形态学标准，增加了对发生子宫颈癌风险的评估及辅助细胞学检测技术的运用。
TBS-2014报告内容
•标本类型
•标本质量评估
•判读结果
辅助性检测（HPV、p16等）
计算机辅助阅片
•提出适当建议（建议应该明确，与专业组织出版的临床随访指南一致）
如果做了这些检查，要报出所用设备、方法及检测结果。
标本质量评估（TBS-2014）
TBS-2001对标本质量评估仅分为满意和不满意两大类，取消了1991年版本中“不尽满意（satisfactory but limited by…，SBLB）”这一类。TBS-2014维持TBS-2001对标本质量评估的分类，但进一步细化了评估标准。
满意标本（TBS-2014）
列出有无化生细胞和颈管细胞；有无血细胞或炎细胞影响等其他质量问题。一般具备以下3点：
（1）有明确的标记。
（2）有相关的临床资料。
（3）有足够量的保存好的鳞状上皮细胞（常规涂片至少有8 000个，液基标本至少5 000个；在绝经萎缩、放化疗后及子宫切除后的妇女涂片可以少至2 000个）。
此外，只要有不正常细胞（ASC-US、AGC或更严重异常）的标本都属于满意的范围。
相关的临床资料
•年龄。
•取材日期和末次月经。
•疾病史，尤其是妇科病史（包括有无用避孕器、药）。
•正在进行或进行过的治疗。
•以前的细胞学检查。
不满意标本（TBS-2014）
1.拒绝接收的标本
（1）申请单及标本缺乏明确标记。
（2）玻片破碎，不能被修复。
2.经评价不满意的标本
（1）保存好的鳞状上皮细胞在常规涂片不足8 000个，在液基薄片不足5 000个。
（2）由于血液、炎细胞、细胞过度重叠、固定差、过度干燥、污染等因素影响75%以上的鳞状上皮细胞观察。
不满意涂片
细胞学判读（TBS-2014）
总体分为三类：
•未见上皮内病变细胞或恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）
•其他（宫内膜细胞出现在≥45岁妇女涂片中）
•上皮细胞异常
上皮细胞异常（TBS-2014）
鳞状细胞异常 非典型增生/原位癌与CIN及SIL分级间的关系
鳞状上皮内低度病变（LSIL）
•是一种低度危险的上皮内病变。
•大多数由HR-HPV短暂的感染引起。
•细胞不正常改变一般限于中层或表层型鳞状上皮细胞。
LSIL随访结果
• HR-HPV阳性率：75%~85%（82.3%）。
•活检组织病理结果为HSIL（CIN2 +）的发生率：14%~20%（15.6%）。
LSIL随访结果
Ostor依据4 504例患者的随访结果得出：
•进展 11%
•恢复 57%
•持续 32%
鳞状上皮内高度病变（HSIL）
•主要由HR-HPV持续感染引起。
•形态学改变常发生在较小、较不成熟的鳞状上皮细胞。
•细胞核质比例明显升高。
•有高的危险进展到浸润癌。
HSIL随访结果
•细胞学HSIL、HR-HPV阳性、阴道镜下显示高级别宫颈病变的妇女，在2年内约有80%可能发生CIN3或更严重病变。
•细胞学HSIL妇女即使阴道镜阴性，其发生CIN3或癌的危险也会≥40%。
•细胞学HSIL、组织活检诊断LSIL（CIN1），较细胞学ASC-US或LSIL、活检诊断LSIL（CIN1）者有较高的危险发生CIN3或更严重病变。
HSIL随访结果
• HR-HPV感染率：>90%（96.5%）。
•阴道镜活检组织病理结果为CIN2 +的发生率：53%~66%（65.3%）。
•LEEP术后组织病理结果为CIN2及更严重病变的发生率：84%~97%。
•浸润癌发生率：2%±。
非典型鳞状细胞（ASC）
ASC的临床意义
•在ASC范围内的细胞改变可以反映极度的良性反应性改变，或者先于或伴随SIL。
•ASC是一种对存在病变危险的提示而不是对不正常的明确判读。
ASC发生率及影响因素
影响因素
•筛查人群
•诊断标准
•标本质量
•细胞学工作者经验
ASC分类
ASC-US、ASC-H与ASC的百分比
• ASC-US≈90%~95%of ASC
• ASC-H≈5%~10%of ASC
ASC随访结果
•HR-HPV阳性率
ASC-US：30%~60%
ASC-H：>70%
•阴道镜活检组织病理结果为CIN2 +的发生率
ASC-US：3%~15%
ASC-H：30%~40%
ASC随访结果
•细胞学ASC-US但HR-HPV DNA阴性的妇女，在以后5年内发生组织学诊断的HSIL或癌的风险仅1.1%，即不大于宫颈细胞学检查阴性、未做HPV检测者。
•细胞学ASC-US、HR-HPV DNA阳性的妇女在以后的5年内发生组织学诊断的HSIL或癌的风险高达18%。
（2014年Bethesda宫颈细胞学报告系统）
ASC随访结果
•细胞学ASC-H但HR-HPV DNA阴性的妇女，在以后5年内发生组织学诊断的HSIL或癌的风险仍高达12%。
•细胞学ASC-H、HR-HPV DNA阳性的妇女在以后的5年内发生组织学诊断的HSIL或癌的风险可高达45%。
（2014年Bethesda宫颈细胞学报告系统）
鳞状细胞癌（SCC）
除HSIL特点外可以有
•细胞大小和形态显著不一致，明显的细胞核和细胞质畸形。
•明显增大的单个或多个核仁。
•染色质明显的分布不均。
•涂片背景中常有坏死、出血和癌细胞碎片。
腺细胞异常——分类（TBS-2014）
•非典型腺细胞（颈管/宫内膜/不能明确来源），无特殊指定（AGC-NOS）。
•非典型腺细胞（颈管/不能明确来源）倾向瘤变（AGC-FN）。
•颈管原位腺癌（AIS）。
•腺癌（颈管、子宫内膜、子宫以外）。
腺细胞异常
颈管原位腺癌
颈管腺上皮的高度病变，特点是核增大、深染、成层，核分裂活跃，但没有浸润。
非典型颈管腺细胞倾向瘤变（AGC-FN）
颈管细胞形态学改变无论在数量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸润腺癌。
非典型颈管细胞，无特殊指定（AGC-NOS）
颈管细胞的不典型改变超过了反应性或修复性改变，但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的特点。
颈管腺癌
细胞学诊断标准与原位腺癌重叠，但能显示浸润特点。
•排列特点：单个散在，成片，三维立体，合体状。
•细胞特征：核多形性，不规则的染色质分布、染色质透亮区，大核仁。
•背景特点：肿瘤素质。
子宫内膜细胞（TBS-2014）
•子宫内膜细胞不正常脱落（≥45岁）
•非典型子宫内膜细胞
•子宫内膜腺癌细胞
子宫内膜细胞异常脱落
•定义：在育龄妇女月经的后半周期或者是绝经后的妇女，宫颈涂片中出现宫内膜细胞。
•TBS系统不要求报告45岁以下妇女宫内膜异常脱落，因为在此年龄段发生癌的可能性极小，绝经后妇女涂片中出现宫内膜细胞是有意义的发现。
•大多数宫内膜细胞的异常脱落属良性，但有发生宫内膜癌的危险，在45岁以后这种危险增加。
子宫内膜细胞异常脱落的原因
子宫内膜异位
子宫内膜炎
黏膜下肌瘤
妊娠早期
产后
流产
激素治疗（避孕药、雌激素替代）
IUD
异常出血或功血
子宫内膜息肉
子宫内膜增生
子宫内膜瘤变
非典型子宫内膜细胞
•脱落的非典型子宫内膜细胞无论是否与月经周期有关都是不正常的表现。
•子宫内膜息肉、子宫内膜增生和宫内避孕器都可以引起非典型宫内膜细胞脱落，发生癌的危险也随年龄增加。
•非典型宫内膜细胞表现为核增大，染色质增多、不规则和出现核仁。
AGC随访结果
AGC的临床意义
• AGC潜在三重危险（HSIL、AIS及癌）。
•SIL是AGC最常见的有意义发现。
•细胞学区分不同类型的腺细胞有时很困难。
•反应性腺细胞可以非常相似于瘤变的腺细胞。
•判读AGC需谨慎。
•临床病史对细胞学鉴别诊断很重要。
涂片质量控制
•做到满意的巴氏涂片
取材充分。
即时固定涂片。
固定用酒精浓度95%，不能低于90%。
固定时间不能少于15分钟。
染色清晰。
染色后及时封片。
•申请单要填写完全。
•提供相关的临床资料。
阅片质量控制
•阅片量：每天≤100张。
•复查：阴性标本要抽查至少10%，对“高危”标本100%复查；阳性病例“讨论”后发出。
•阅片结果统计及分析：总体阳性率，各级病变发生率，ASC/SIL。
•病例随访资料：细胞学与HR-HPV检测、组织病理结果对比，复习假阳性及假阴性涂片修正诊断。
提出适当建议
处理建议参考本书第一部分第三章第三节“子宫颈癌筛查结果异常者的管理”。