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十一、痰饮证辨治研究
痰饮既是水液代谢的病理产物，又是常见的致病因素。痰饮有狭义和广义两大类型。狭义的痰饮是指肺部和呼吸道的分泌物，看得见，容易理解。广义的痰饮是指机体器官组织的功能失常，不能运化精微津液，使其停留积聚在体内，而成痰饮，不易被察觉。痰随气行，无处不到，内至五脏六腑，外及四肢百骸，都可以有痰饮停聚。正如沈金鳌在«杂病源流犀烛»中指出：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰饮致病极广，见于内、外、妇、儿等各科。因此，痰饮在中医病因学领域占有重要地位。上至«黄帝内经»«金匮要略»，下及历史名医，都对痰饮进行了深入研究，在理论和临床上取得了不少成就，逐步形成了痰饮病学说，体现了中医探本求源、治病求本的精神，对中医临床医学影响极大，起到了承前启后的作用。临床研究表明，不少疑难重症从痰饮论治则可转危为安，其越来越引起医者的重视。兹不揣浅陋，对痰饮的病因证治探讨如下。
（一）病因病机
痰饮的病因是多方面的，或是脏腑功能失调而致水液代谢紊乱而致痰饮，有如水渠之堤裂，则水流出堤外蓄积在低处；或是感受六淫病毒邪气而致生痰，如感受风温病毒而发为喉痹，进一步扁桃体肿大、痰多，即是痰饮一类。虽然五脏功能失调均可导致痰饮，但主要与肺、脾、肾关系最为密切。现概述如下。
1.脾失健运，痰饮内生
脾属土，主运化，其运化功能分为运化水谷精微和运化水湿两方面。由于脾运化水湿的功能，把脏器组织利用后多余的水液，及时下输到肾与膀胱，通过肾的气化作用而形成尿液以排出体外，从而维持体内水液代谢的平衡。其运化的水谷精微就如«医宗必读»所论述：“洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者。”当脾气虚衰，或脾胃升降功能障碍，其所运化的水湿和水谷精微皆聚而成痰饮，清代林佩琴说：“脾为生痰之源。”清代名医金子久指出：“脾不化湿，湿胜为痰；痰之生也本于湿，湿之生也由乎脾。总之脾家转运失健，以致水谷积湿酿痰。”巢氏«诸病源候论•虚劳诸病候上•虚劳痰饮候»云：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也。”临床研究表明，痰湿型肥胖症、痰湿泄泻、痰湿带下、痰湿眩晕、痰湿高脂血症、痰湿型糖尿病以及水肿等都是由脾失健运以生痰饮所致的疾病。
2.肾气虚弱，水泛为痰饮
«素问•逆调论»论述：“肾者水脏，主津液。”机体内的水液、津液的正常代谢和平衡，依赖肾的气化作用。阴阳平衡和开阖适度，开则把多余水液排出体外，阖则保持体内水液、津液的稳定平衡。若肾阳虚衰，肾之气化乏力，即可使水湿内停，蕴聚而成痰饮。一是肾水上泛为痰，二是肾火灼液为痰。所以张介宾说：“夫痰即水也，其本在肾。”说明肾气虚弱对痰饮的形成起着关键作用。凡是重危病人出现痰涎壅盛都是由肾阳虚弱、命门火衰造成的。由于肾气虚弱，气化乏力而致之痰饮，每可凌心犯肺而导致心肺衰竭。张介宾说：“而最可畏者，惟虚痰耳。”就是肾衰竭，水液代谢紊乱所表现的危象。
3.肺气失宣，通降无权，津液与水液停聚而成痰饮
肺主气而司呼吸。肺主气的功能为宣发肃降、通调水道两方面。在正常情况下，通过肺气肃降，把水液由三焦水道不断地输送至肾与膀胱，最后化为尿液排出体外；通过肺主通调水道的作用，将由脾上输而来的水液、津液输布全身，以充养、濡润脏腑组织；同时把一部分代谢后的废物，通过皮肤汗孔而排出体外。总之，通过肺气之宣发肃降和通调水道，机体内保持着正常的水液代谢，故有“肺为水之上源”之称。相反地，在病理状态下，肺气失宣，或肃降失职，便出现水道不利，治节无权，水液、津液的输布与排泄障碍，水液停聚而成痰饮。另外，当肺阴不足而生内热，热灼津液而成痰，或肺气郁久亦可化热而生痰。人是一个整体，在生理上是相互依存、相互为用、相互制约而和调共济；在病理上失衡状态也是相互影响、相互传变的。痰饮的生成亦是如此，如脾气虚弱、聚湿为痰和肾虚而泛水为痰，皆可上渍于肺。因此，“肺为贮痰之器”。总之，“肺为贮痰之器”之痰，既有肺本身的功能紊乱所生之痰，又有脾肾所生而上壅于肺之痰。
概而言之，痰由湿而生者，病在脾；痰因气而生者，病在肺；痰因寒而生并缠绵难除者，病在肾。虽然此不能网罗所有致痰之因，但已概括了主要致痰因素。因此，抓住这三纲，辨治目自张。如张介宾以其卓识指出：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾……故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”就是善于抓住疾病的根本，洞悉疾病的本质所做的经典结论。
（二）证治
痰饮的生成因素繁多，其致病也非常广泛，涉及内、外、妇、儿等各科，特别是慢性疾病、疑难病症以及危重疾病，其病理变化无不与痰饮有关。因此有痰生百病、怪病多痰等说法。因其临床表现多有怪、顽、变等特点，给诊断造成难度，给治疗带来困惑，现分述如下。
1.临床表现
（1）怪症：
出现的症状奇怪难测，如哭笑俱见、痛痒不定、说笑无常、形体剽悍而食欲不振、彻夜梦幻、渴喜热饮、渴不多饮……
（2）顽症：
病证缠绵难愈，延年累月，时轻时重，反复无常，为顽疾痼病。
（3）变症：
症状变化不定，时寒时热，时笑时哭，时痛时痒，变化莫测……
2.治疗原则
（1）总则：
宗张仲景«金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治»“病痰饮者，当以温药和之”的大法。因痰饮为阴邪，最易伤人阳气。若阳气旺盛，气化正常，痰饮亦能自除。用温阳和之，即是用温通阳气的药物，以振奋阳气，达到化痰祛饮的目的。这是治疗痰饮的指导思想和总则。
（2）从五脏治疗：
痰饮是机体水液代谢的病理产物。而水液的正常代谢是依赖五脏功能的协同作用来完成的，一旦五脏功能失常，则水液停积而成痰饮。而祛除痰饮的根本治法，就是要恢复五脏功能及其协同作用。其中又以肺、脾、肾为重点，脾肾为核心。因“肺为水之上源”，若肺气肃降，则能通调水道，使水液不再停积，有利于化痰祛饮。然而，痰饮的形成主要是由脾肾阳虚，阳虚不能气化，气化无权则水液蕴聚所致。明代王纶首倡“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾”。张景岳云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”因此，“治痰者，必当温脾，强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣。”
（3）理气化痰：
«济生方»对治疗痰饮指出：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸腑，结而成痰。”清代喻昌指出：“大率痰为标，气为本，治标易而治本则难矣……治气之源有三，一曰肺气，肺气清则周身之气肃然下行；……一曰胃气，胃气和则胸中之气亦下行；……一曰膀胱之气，膀胱之气旺，则能吸引胸中之气下行。……气顺则痰不留，即不治痰则痰自运矣。”对治痰饮既提出原则，又很具体，对治疗痰饮很有启迪。而朱丹溪高度概括地指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”实是善治痰饮之大家。
（三）典型病例
脾肾阳虚痰饮案
病例：
叶某，男性，73岁。初诊：2011年8月19日。患者罹慢性支气管炎、肺气肿30余年。刻诊：慢性咳嗽，反复发作，气喘痰多，纳减便溏，夜尿多，腰酸乏力，面色黧黑，舌质淡黯胖，苔白腻，脉细滑。辨证为痰饮，脾肾阳虚。治以温补肾阳，健脾益气。处方：淫羊藿20g、熟地黄30g、肉桂5g（焗服）、当归20g、白术20g、姜半夏12g、茯苓20g、陈皮10g、白芥子15g、北杏仁15g、补骨脂20g、红参20g、干姜20g、细辛5g、北五味15g、炙甘草5g。每天1剂，水煎2次，分2次服。二诊：8月29日，服上方10剂，咳嗽十减其八，喘痰俱减，纳食增加，大便已成形，肾阳得振，脾运渐健，继以上方稍作加减。并服肾气丸，每次8粒，每天3次。三诊：9月20日，服上方15剂后咳喘缓解，痰减纳增。处方：熟地100g、枸杞子80g、淫羊藿60g、红参100g、白术100g、补骨脂60g、鹿茸20g、肉桂20g、北五味30g、制附子30g、白芥子60g、炙甘草30g、当归60g。共制成颗粒剂，每次服5g，每天3次。经追踪，经坚持服以上颗粒剂2月后，诸症若失。
按语：
慢性支气管炎、肺气肿之痰饮证，确属顽症，每迁延难愈，易反复发作，病之根在于脾肾阳虚，而致痰饮壅盛。脾肾阳虚不恢复，则痰饮难祛，咳喘难平。治以补肾阳，健脾气，则阳振气化而痰饮渐愈，这体现了中医治病求本、审因施治的精神。