第七节　病毒性心肌炎

心肌炎是指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症病变。病毒性心肌炎是指由嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒最多见。发病机制主要有病毒直接作用和免疫反应两种。目前认为病毒性心肌炎发病早期以病毒直接作用为主，以后则以免疫反应为主。本病患者的临床表现差别很大，轻者可无症状，重者可心力衰竭甚至猝死。一般表现为心慌、胸闷、气短，甚至出现心律失常。

本病多属于中医学“心悸”“胸痹”“怔忡”范畴。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.症状

多数患者发病前1~3周多有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，也有部分患者原发病症状轻而不显著。患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕等症状。临床上诊断的心肌炎中，90%左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿-斯综合征，极少数患者发病后发展迅速，出现心力衰竭、心源性休克。

2.体征

（1）心脏扩大：

轻者心脏可不扩大，一般有暂时性扩大，不久即可恢复。心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重。

（2）心率改变：

心率增速，与体温不相称，或心率异常缓慢，均为病毒性心肌炎的可疑征象。

（3）心音改变：

心尖区第一音减低或分裂，心音呈胎心样。心包摩擦音的出现表示存在心包炎。

（4）杂音：

心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，杂音强度都不超过三级，心肌炎好转后消失。

（5）心律失常：

极常见，各种心律失常都可出现，以房性或室性期前收缩常见，其次为房室传导阻滞，心律失常是造成猝死的原因之一。

（6）心力衰竭：

重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排出量过低。

（7）心源性休克：

危重病例出现面色灰白、大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等心源性休克表现。

（二）辅助检查

1.血液常规及血清酶学检查

白细胞计数可升高，急性期血沉可增快。部分患者血清心肌酶增高，以心肌肌钙蛋白I的定性测定或肌钙蛋白T的定量测定、心肌肌酸磷酸激酶（CK-MB）的定量测定最有特异性。

2.病毒学检查

临床中常用咽拭子或粪便或心肌组织分离病毒，检测血清特异性抗病毒抗体滴度，心肌活检标本免疫荧光法找到特异抗原或在电镜下发现病毒颗粒，聚合酶链反应从粪便、血清、心肌组织中检测病毒RNA。

3.心电图

具有多样性和多变性特点，急性期心电图改变几乎可以出现所有类型的异常心电图，最常见的有ST-T改变、异位心律和传导阻滞。慢性心肌炎除上述心电图改变外，多数有房室扩大或肥厚心电图表现，部分有心包炎、心包积液的相应心电图表现。

4.超声心动图

超声心动图改变在轻重病例间差异很大，轻者可完全正常，而重者则有明显的形态和功能上的异常改变。主要表现可有左室收缩或舒张功能异常、节段性及区域性室壁运动异常、室壁厚度增加、心肌回声反射增强和不均匀、右室扩张及运动异常。

5.心内膜心肌活检

由于心肌炎的灶性分布造成误差及形态学诊断依据的长期不统一，因此其对本病诊断有帮助，但活检阴性并不能排除心肌炎症可能。

（三）诊断标准

1.病史与体征

在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕（心排血量降低）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。

2.上述感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变者

窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房传导阻滞或束支阻滞；多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动；两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。

3.心肌损伤指标

病程中血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和/或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。

4.病原学依据

①在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；②病毒抗体：第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，≥320者为可疑阳性（如以1∶32为基础者则宜以256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）；③病毒特异性IgM≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断要点，须在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

注：同时具有上述1、2、3中任何两项，在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如具有4中的第①项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有4中第②、③项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。

二、西医治疗要点

（一）一般处理

急性期患者应充分休息，直至热退，心率、心律、心脏大小及心功能基本恢复正常。卧床休息可使心率、血压、心搏量及收缩力等降低，是控制心脏负荷过度最好的方法。饮食以富有营养、容易消化为原则。居住环境的空气应保持流通、新鲜，并应及时退热、止痛、解除焦虑等对症处理，以减轻心脏负荷；有严重心律失常者，应进行连续心电监护，防止因严重心律失常而猝死；必要时吸氧。

（二）对症治疗

心力衰竭时使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制药等。期前收缩频发或有快速心律失常者，采用抗心律失常药物。高度房室传导阻滞、快速室性心律失常或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑使用临时性心脏起搏器。

（三）免疫抑制剂治疗

目前不主张早期使用糖皮质激素，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下则可慎用。

（四）干扰素治疗

干扰素也具抗病毒、调节免疫等作用，但价格昂贵，非常规用药。

大多数患者经过适当治疗后能痊愈，但有心律失常尤其是各型期前收缩常持续较长时间，并易在感冒、劳累后期前收缩增多，也可以在1年后房室传导阻滞及各型期前收缩持续存在，如无不适不必用抗心律失常药物干预。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为病毒性心肌炎的病因与禀赋不足、正气虚弱，以及感受外邪，内舍于心等因素有关。本病病位在心，与肺、脾、肾有关，正气不足，邪毒侵心是发病的关键，正虚为本，热毒、湿毒、痰浊、瘀血为标，为本虚标实，虚实夹杂之病患。在急性期，本病常见证型有热毒侵心证、阳虚气脱证；在恢复期或慢性期，主要有肺气不足证、痰湿内阻证、气滞血瘀证、阴虚火旺证、心脾两虚证、阴阳两虚证等证型。

（二）辨证分型使用中成药

急性期治疗

1.热毒侵心证

〔证候〕

主症：发热身痛，鼻塞流涕，咽痒喉痛，咳嗽咯痰或腹痛泄泻，肌痛肢楚，继之心悸惕动，胸闷气短；舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉细数或结代。

〔治法〕

清心解毒。

〔方药〕

银翘散（《温病条辨》）。

〔中成药〕

清热解毒口服液（医保目录）（由石膏、金银花、玄参、地黄、连翘、栀子、甜地丁、黄芩、龙胆、板蓝根、知母、麦冬组成）。功能主治：清热解毒。用于热毒壅盛所致的发热面赤、烦躁口渴、咽喉肿痛；流感、上呼吸道感染见上述证候者。用法用量：口服，一次10~20ml，一日3次；儿童酌减，或遵医嘱。

2.阳虚气脱证

〔证候〕

主症：起病急骤，喘息心悸，倚息不得卧，口唇青紫，烦躁不安，自汗不止，四肢厥冷；舌脉：舌质淡白，脉微欲绝。

〔治法〕

回阳救逆，益气固脱。

〔方药〕

参附龙牡汤（《方剂学》）。

〔中成药〕

生脉胶囊（医保目录）（详见第二章第一节心力衰竭）。

恢复期或慢性期治疗

1.肺气不足证

〔证候〕

主症：气短乏力，胸闷隐痛，自汗恶风，咳嗽，反复感冒；舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细无力。

〔治法〕

益气清肺，固护卫气。

〔方药〕

参苏饮（《太平惠民和剂局方》）。

〔中成药〕

玉屏风颗粒（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。

2.痰湿内阻证

〔证候〕

主症：胸闷憋气，头重目眩，脘痞纳呆，口黏恶心，咯吐痰涎；舌脉：苔白腻或白滑，脉滑。

〔治法〕

祛湿化痰，温通心阳。

〔方药〕

瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）加减。

〔中成药〕

二陈丸（医保目录）（详见第一章第二节急性气管-支气管炎）。

3.气滞血瘀证

〔证候〕

主症：心区刺痛，痛有定处，胸闷胁胀，心烦易怒，唇色紫黯；舌脉：舌质黯红或有瘀斑、瘀点，脉弦涩。

〔治法〕

疏肝理气，活血化瘀。

〔方药〕

柴胡疏肝散（《景岳全书》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

〔中成药〕

血府逐瘀口服液（医保目录）（详见第二章第二节室性期前收缩）。

4.阴虚火旺证

〔证候〕

主症：心悸不宁，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，颧红口干；舌脉：舌红，少苔，脉细数。

〔治法〕

滋阴降火，养心安神。

〔方药〕

天王补心丹（《校注妇人良方》）加减。

〔中成药〕

天王补心丸（医保目录）（由丹参、当归、石菖蒲、党参、茯苓、五味子、麦冬、天冬、地黄、玄参、制远志、炒酸枣仁、柏子仁、桔梗、甘草、朱砂组成）。功能主治：滋阴养血，补心安神。用于心阴不足，心悸健忘，失眠多梦，大便干燥。用法用量：口服，水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2次。

5.心脾两虚证

〔证候〕

主症：心悸怔忡，肢体倦怠，自汗短气，面色无华；舌脉：舌淡，苔薄，脉细数。

〔治法〕

健脾益气，养心安神。

〔方药〕

归脾汤（《济生方》）加减。

〔中成药〕

人参归脾丸（医保目录）［由人参、白术（麸炒）、茯苓、甘草（蜜炙）、黄芪（蜜炙）、当归、木香、远志（去心甘草炙）、龙眼肉、酸枣仁（炒）组成］。功能主治：益气补血，健脾养心。用于气血不足，心悸，失眠，食少乏力，面色萎黄，月经量少，色淡。用法用量：口服，一次1丸，一日2次。

6.阴阳两虚证

〔证候〕

主症：心悸怔忡，面色㿠白，四肢厥冷，大便溏薄，腰酸乏力；舌脉：舌质淡胖，脉沉细无力或结代。

〔治法〕

温阳益气，滋阴通脉。

〔方药〕

参附养营汤（《瘟疫论》）加减。

〔中成药〕

金匮肾气丸（医保目录）［由地黄、山药、山茱萸（酒炙）、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子（制）、牛膝（去头）、车前子（盐炙）组成］。功能主治：温补肾阳，化气行水。用于肾虚水肿，腰膝酸软，小便不利，畏寒肢冷。用法用量：口服，一次20粒（4g）~25粒（5g），一日2次。

四、单验方

1.党参30g，黄芪30g，白术20g，麦冬15g，五味子15g，苦参20g，桂枝10g，炙甘草6g，板蓝根30g，薏苡仁30g，防己15g，白芍15g，谷芽30g。水煎服，每日1剂，分3次服。［魏凤鸣．民间验方几则．医学文选，1991（2）：79-80．］

2.党参15~30g，黄芪15~30g，当归9~15g，川芎9~15g，白术9~24g，丹参15~30g，郁金6~9g，炒酸枣仁15~30g，桂圆肉12~24g，炙远志6~9g，柏子仁9~24g，瓜蒌9~24g，薤白9~15g，大枣5~10g，枳壳9~12g，厚朴9~12g，茯神9~15g，云苓6~9g，炙甘草3~6g。外感时加板蓝根6~12g，连翘6~12g；胸闷重者加合欢皮6~9g，佛手6~9g。每日1剂，每日3次煎服，1个月为一疗程。［刘孝贤，陈刚．中医药治疗病毒性心肌炎70例．中医杂志，1988，29（11）：49．）

3.高濯风验方——养心汤　太子参15g，麦冬10g，五味子5g，黄芪15g，当归12g，桂圆肉10g，甘松10g，炙甘草10g。每日1剂，水煎分服。主治心肌炎恢复期、迁延期。症见心悸气短，胸闷或痹痛，自汗盗汗，不寐，闻声易惊，神疲乏力，面色㿠白，脉虚或沉细而结代，舌淡胖或舌光少津。