第三章　专病论治

第一节　骨折

四肢骨折的整复技术很早就已经成熟，以下就常规整复技术之外的一些临床经验做一归纳。

一、胸腰椎骨折器械整复

本病种指的是胸腰椎压缩性骨折，整复的方法是指器械整复（整复的具体方法在第四章第一节中详述）。

笔者认为，胸腰椎骨折作为躯干骨折，徒手整复的力度不够，而且手法的稳定性也难以把握，一旦用力过度，恐导致脊髓损伤。因此，临床上一般借助专用器械进行整复，笔者研制了胸腰椎骨折复位床托（图3-1-1）并用于临床实践，收到了很好的效果。

（一）治疗规范

1.整复的适应证

（1）胸腰椎椎体屈曲型稳定性骨折。也就是椎体高度的丢失不超过50%，无脊髓损伤的并发症。

（2）病程在2～3周。

（3）非病理性骨折。例如脊柱肿瘤、过于严重的骨质疏松症等应除外。

（4）评估能够承受整复的刺激。一是没有明显的脏器衰竭或其他急性疾病，二是经告知说明后患者接受此项治疗。

2.复位操作

（1）一般在伤后3日以内、伤后大便排空之后进行复位。

（2）复位的速度：快速复位是指数分钟内完成整复操作，缓慢复位是指在数天之内完成整复操作。尽量采用快速复位法。

（3）顶升高度及维持高度：床托对准腰椎，顶升3cm或6cm（系腰带时为3cm，不系腰带时为6cm），复位成功后维持复位高度仰卧，每2小时侧卧半小时。

3.其他事项

（1）下床时机：一般在复位后4～6周开始下床活动。决定卧床时间长短的因素包括年龄、体质、基础疾病、复位效果、外固定支具的有效性、下床活动的愿望等，最早可以考虑复位后2周下床。每日下床时间、活动强度需循序渐进。

（2）支具外固定：下床后佩戴支撑、背伸式支具的效果最佳，最低限度要佩戴装有支撑钢条的宽腰带。佩戴到伤后3个月左右为宜。

（3）辅助治疗：包括药物、练功、护理（包括药膳）等。

（4）照片复查：一般在复位完成后即时、1周、2周、1个月、3个月各拍脊柱骨折段的正侧位DR一次。

如果有骨质疏松症，则还要争取每年摄片1次。

（二）疗效观察与比较

1.床托治疗与垫枕治疗　将60例胸腰椎压缩性骨折患者随机分为床托治疗组和垫枕（专用复位枕）对照组治疗。结果显示，治疗组在症状和体征缓解、脊柱活动功能改善、椎体高度恢复3方面都优于对照组（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.01）。同时经过安全性指标的观察，本器械具有与垫枕一样的安全性。该复位器械的创新点和优势是：定位定量准确、双向复位、疗效确切、操作简便、方便护理、安全可靠。

2.快速整复与缓慢复位　快速整复显然能够缩短治疗、康复时间，令人迷惑的主要是患者能否承受、是否安全。针对这些问题，笔者对30例胸腰椎压缩性骨折患者进行了快速复位的临床观察，结果显示，疼痛缓解时间、下床活动时间、住院时间均有改善（P＜0.05），快速整复具有高效、快速、安全的优点。

3.中年与老年骨折复位　72例屈曲型胸腰椎压缩性骨折患者按年龄分为中年组37例和老年组35例，均采用复位床托治疗。结果表明，中年组在症状和体征缓解、功能改善、椎体高度恢复方面均明显优于老年组（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.01），提示了骨质疏松性骨折的治疗确有难度。

4.体外整复与椎体成形术　胸腰椎压缩性骨折患者分为体外复位组30例和穿刺成形组30例，予以相应治疗，结果显示，体外复位组在治疗2周、4周时复位效果、症状控制指标均低于穿刺成形组（P＜0.05）；体外复位组于治疗4周、12周时的功能活动评价明显高于穿刺成形组（P＜0.01）。

（三）病案举隅

1.病案

黄某，女，65岁，因摔伤臀部，感腰椎胀痛、活动受限1日来诊。查体，上腰椎轻度后凸畸形并有压痛、叩痛，腰椎活动重度受限。X线照片显示第3腰椎压缩性骨折，椎体前缘高度丢失1/4（图3-1-2A）。患者要求非手术治疗，遂予口服大成汤一日两次，以泄气通腑。第2日大便排出，胀痛缓解。随即采用“胸腰椎骨折复位床托”进行整复，先让患者平卧在复位床上（图3-1-2B），将床托在5分钟内升起6cm，床边照片显示椎体前缘高度完全恢复。每2小时降低床托侧卧半小时，维持2周。随后回家开始做“拱桥”锻炼，卧床时平躺在硬板床及腰椎成型软垫上。6周后戴支撑式护腰下床活动，半年后照片复查（图3-1-2C），腰椎高度未丢失，腰椎活动能力完全恢复。

2.体会

（1）胸腰椎压缩性骨折虽然常见，但常未予足够的重视，主要是医患对其预后的了解不够导致的，只要充分解释说明，多能得到患者的理解和配合。

（2）胸腰椎压缩性骨折的治疗与四肢骨折的治疗有所不同，多需在复位之前口服大成汤等泄气通腑，排出大便后腰腹部胀痛立即缓解，为复位创造了有利条件。

（3）老年性骨折（尤其是女性）多有骨质疏松症，整复后的椎体高度容易再次丢失。应对之法，一是立即开始抗骨质疏松治疗（包括中药、西药、饮食、运动等）；二是坚持绝对卧床期间的卧床质量；三是把握好下床时机，一般卧床共6周左右；四是下床后要佩戴足够时间的有效护具；五是在家卧床时要睡硬板床，腰椎要垫成型软垫。

（4）腰椎锻炼的时间，笔者认为，复位后立即开始锻炼只有极少数人可以做到，对于大部人来说，应采用较为温和的方法锻炼，逐渐提高难度。

二、肋骨骨折症状学诊断与鉴别诊断

肋骨骨折与胸壁软组织挫伤都是临床常见病，虽然体征和X线片指征较易鉴别，但在症状学上的鉴别要点并不是太清楚。为了寻找两者在症状学上的鉴别要点，进一步验证症状特点及骨折体征与影像学的相关性，笔者带领团队通过前瞻性的临床观察研究，对肋骨骨折和胸壁软组织挫伤患者的症状学特点进行了系统观察和统计分析。

经过对33例单纯肋骨骨折、58例胸壁软组织挫伤患者对比观察，结果表明，与胸壁软组织挫伤相比较，肋骨骨折的疼痛高峰出现更早、疼痛程度更重（P均＜0.01），胸廓挤压痛更为突出，而胸壁压痛在两者间无明显差别。这些可以作为两者症状、体征上的主要鉴别要点。

虽然X线照片、CT、MRI可以明确鉴别肋骨骨折和软组织挫伤，但如果在症状学上具备有力的鉴别依据，将更加完善两者的临床鉴别体系，从而可以省却一些不太必要的检查，节约资源。另外，有些轻微的骨折首诊时DR可能是阴性，半个月后是否有必要照片复查，总结症状学要点有助于判断。

三、疲劳骨折诊治

（一）经验体会

1.疲劳骨折并不少见，但要注意两点：一是注意鉴别诊断，因为该类骨折往往没有明显的外伤史，需要排除是否为病理性骨折；二是需要维持有效而足时的外固定，以保障骨折的完全愈合。

2.因为治疗难度并不大，预后尚好，除非有特殊的要求，一般没有必要选择手术治疗。手术的内固定材料需装、拆，前后两次手术花费、用时不菲。尤其是小孩，骨骺发育尚未完成，手术可能导致骨骺的副损伤。

3.中药内外兼治非常必要，不管症状是否明显，均有必要“辨病施治”。在施行骨折分期治疗时，尽早开始续筋接骨、补益肝肾治疗。

4.功能锻炼时要减少骨折处的负荷，以水平位肌肉收缩为主，活动量注意循序渐进。

（二）病案举隅

欧阳某，男，13岁，长跑半个月后感双膝疼痛、活动受限。患儿在外院经DR照片诊断为双股骨髁上骨折，无明显移位，稍有嵌插，建议手术内固定治疗。患儿家长担心装、取内固定的两次手术耽误读书时间，也顾虑花销太大，故来我院寻求非手术治疗。查体见其形体瘦弱，双下肢无畸形，双股骨髁部轻度肿胀与压痛，但无发红发热，纵向叩击疼痛不明显，无假关节形成，腹股沟无淋巴肿大。舌质稍暗红，苔薄白，脉弱。当即进行了双膝磁共振检查（图3-1-3A），确诊为双股骨髁上疲劳骨折。根据以上情况，建议非手术治疗，家长非常高兴地接受了这一方案。为患儿行双膝长管型护膝固定，禁止站立、行走一个半月，同时口服桃红四物汤加味两周：熟地黄10g，白芍药10g，当归10g，川芎5g，桃仁5g，红花5g，丹参5g，川牛膝5g。双膝外敷笔者经验方“消瘀散”每日1次，共7次。一个半月后行X线摄片检查（图3-1-3B），见双股骨骨折处对位对线好，骨折线模糊，骨痂生长明显。建议扶双拐步行，再半个月后照片复查（图3-1-3C），显示骨折处对位对线好，有大量骨痂形成，弃拐步行正常，达临床愈合。

此例患儿在选用中药时照顾了儿童骨折的特点，尽量使用药性和缓之品；没有使用石膏固定而采用长管型护膝，主要考虑了孩子上学的方便。这个病例也是笔者提倡“能手法、慎手术”治疗原则的一次实践。

四、骨质疏松性骨折的治疗

（一）经验体会

1.骨质疏松性骨折患者多为老年人，一般都患有诸多基础疾病，诊疗过程复杂而又面临一些风险。即使如此，作为一名医生，仍应当做到“若有疾厄来求救者……不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”。要有不畏风险、敢于担当的精神。尤其是在面临超高龄患者的诊疗中，要避免两种极端：一是认为医疗风险大而尽量选择风险小的疗法，甚至建议姑息治疗；一是认为超高龄老人的治疗就是“搏”一把的事情，结局怎样大家都能接受。

2.在战略上要藐视困难，在战术上还要重视困难，在复位治疗（尤其是手术治疗）前要做好充分的准备，不打无准备之仗。先须进行全面的检查和细致的分析，一般还需相关科室会诊后，为患者制订全面的治疗方案。有位知名专家曾经说过，如果术前准备充分，老年患者的手术风险不会大过普通患者（这应该是对老年患者手术风险评估的最好诠释）。笔者认为，超高龄患者的生理年龄与自然年龄是可以有很大的距离的，治疗的过程也不单是生物医学范畴的问题，而更是生物-心理-社会医学范畴的问题，需要全方位统筹考虑。当然，手术适应证的把握要更严格一些，但是过分消极是绝对不可取的。

3.可靠的固定。对于骨质疏松性骨折，不管是手法复位还是手术整复，固定策略与普通患者有很大的不同，需要增加固定强度、延长固定时间。外固定时间通常要比常规时间延长一半，内固定的处理应有本质的差别，长骨钢板固定要用全纹螺钉、粗螺钉、螺栓甚至对置钢板，对于松质骨的固定，最好使用骨水泥螺钉，不可有半点的大意。按照常规固定招致失败的案例已经很多。

4.长时间的检测、服药。有人说骨质疏松性骨折就是一种病理性骨折，颇有几分道理。那么，原发性疾病的检查、治疗就必须贯穿治疗的全过程，甚至延续到骨折治疗完成之后。首先，要告诉患者骨折之前的原发疾病的实情，要求在治疗之前和之后每半年到一年要检查一次骨密度或骨代谢化验；其次，向患者说明其骨折及相应处理为什么与别人不同；最后，要为患者开处一张饮食、运动、药物的长期处方（或计划）。近期的循证医学研究表明，仙灵骨葆胶囊对骨密度的恢复有可喜的疗效，可以采纳推广。

（二）医案举隅

2014年3月4日，98岁的陈老太太不慎跌倒了，随即左髋关节剧烈疼痛、不能站立行走，1小时后送来我院急诊。查体：神清，被动卧位，左下肢短缩，左髋外侧肿胀、压痛，有纵轴叩击痛，不能自主活动。X线片（图3-1-4A）显示左股骨转子粉碎骨折，向外、上移位明显。考虑到患者以往生活能够自理，为了提高其生存质量，避免长时间卧床带来的并发症，建议实施微创手术——髓内钉固定。面对超高龄和许多基础疾病，骨伤科医师进行了全面的检查和细致的分析，经心血管、麻醉等科室会诊后，为其制订了全面的手术及围手术期治疗方案。经过一周的精心治疗和护理，老人的身体基本状况得到了明显改善。随后，在全麻下为患者实施了髓内钉（PFNA）内固定术：股骨转子骨折经牵引架牵引、手法复位后行穿钉髓内固定，手术所做的3个切口全长不超过10cm，出血量少于100mL，手术过程顺利。术中透视和术后摄片（图3-1-4B）显示，骨折复位和内固定情况良好。麻醉清醒后立即开始了髋关节的微动活动，术后第2日，老太太就能正常进食和在床上活动了，术后第5日开始搀扶下床活动，住院期间未发生任何并发症。术后2周切口拆线后，老太太高兴地由家人扶行出院回家了。

五、病理骨折整复

（一）经验体会

1.病理性骨折的治疗原则是病灶与骨折尽量同期处理（病灶清除加骨折内固定），方能“标本兼治”，有效防止骨折复发。也有先行整复骨折，二期处理病灶的，甚至也有骨囊肿随之吸收的病例。

2.因为骨质破坏的原因，导致骨折复位后的固定很不稳定，往往导致固定难度增大。应对的方法是扩大外固定范围，保持肌肉松弛体位。上臂的肌肉松弛体位是前伸、外展位，前臂的体位是水平前旋位，下肢是水平位。

3.手法复位和手术治疗都是常规的方案，要根据具体情况而定。当手术方案无法实施的时候，手法复位、夹板外固定就是唯一的路径。和手术治疗一样，手法复位外固定同样也要获得患者的信任和配合，这是治疗取得良好疗效的前提。

（二）病案举隅

姜某，男，11岁。左上臂外伤后疼痛、肿胀、畸形、活动受限，经X线照片诊断为左肱骨干中段骨囊肿并发粉碎性骨折并向外成角（图3-1-5A）。多家医院都建议开放手术植骨内固定治疗，而患儿家长坚决拒绝手术，于伤后2日来诊。接诊时见患儿左上臂已用石膏托外固定，肱骨中段肿胀压痛，有纵轴叩击痛，前臂皮感正常，手指活动及桡动脉搏动正常。因患儿的骨折为病理性骨折，复位和愈合难度都较大，我们为患者制订了详细的非手术治疗方案。复位在手术室进行，在臂丛麻醉下施行了手法复位；稍加对抗牵引、骨折断端端提挤按，C臂X线机透视见骨折达到了解剖对位，随之实施了四合一小夹板外固定（三点放置压垫），颈腕吊带悬挂前臂。2日后照片复查，见骨折处稍向外成角，立即用手法挤按调整（未麻醉），加用定制的肩关节外展支具支撑上肢于水平位，照片复查显示骨折成角纠正（图3-1-5B、C）。整复、固定完成后即开始口服中药，先期桃红四物汤加味活血行气、消肿止痛，2周后直至伤后2个月，改用接骨续损之续骨活血汤口服。教会家长监督握拳及手腕、手指的活动锻炼。住院2周，照片复查再未发生移位，遂出院。复位2个月后，摄片（图3-1-5D）显示骨折愈合，骨囊肿消失，遂去除外固定装置，恢复了正常学习和生活。

六、多发骨折的治疗

（一）经验体会

1.多发骨折多由高能量损伤所致，不但骨折部位多，还多合并有重要脏器的损伤并危及生命，病情严重而复杂，需要按照“救命-救肢-救功能”的顺序，系统地救治。

2.即便只是进行骨折的治疗，也需要分清轻重缓急而分期分批地处理，尽可能采用手术复位内固定，而且是坚强的内固定。手法复位外固定一般会给观察护理等带来不便。

3.多发骨折的处理，不能按照常规处理方法来逐一处理，必须考虑到整体的情况而做出全盘的计划。

4.多发骨折的患者诊疗量巨大，常常不是一两个医生能够承担得了的任务，必须依靠团队的智慧和力量，多科会诊、科内协作、三级查房、病例讨论等制度则是有力的保障。

5.因为治疗时间长，经常容易出现并发症，这是需要尽早预防和及时处理的，不然问题就会像滚雪球一样积重难返。

（二）病案举隅

游某，男，25岁，因从数十米高处坠落后神志昏迷、多处肢体畸形1小时急诊入院。入院时神志昏迷，腰椎、左下肢、右踝等处有肿胀、畸形、假关节形成。入院后经检查，诊断为颅脑损伤、第12胸椎骨折并截瘫（图3-1-6A左）、左股骨干骨折（图3-1-6B左）、左胫腓骨开放性骨折（图3-1-6C左）、右双踝骨折（图3-1-6D左）等。经脑外科抢救、手术以及骨伤科初步外固定、左小腿清创及消炎等治疗后1个月，患者神志转清，生命指征基本正常，骨折移位未加重，截瘫平面在大腿中段以下，随即转科来骨伤科病房治疗。科室进行了全面的检查和疑难病例讨论，认为应遵循多发性骨折的处理原则，尽量实施开放复位内固定，为了争取时间，决定分两次完成全部骨折手术。首先完成最为重要的腰椎和股骨干的整复固定手术，实施了后路的胸椎骨折开放复位及椎管减压、钉棒内固定（图3-1-6A右），以及左股骨干骨折的开放复位髓内钉内固定（图3-1-6B右）。一个星期后，实施了左胫腓骨开放性骨折清创及支架固定术（图3-1-6C右），右侧双踝骨折实施了螺钉、骨圆针内固定（图3-1-6D右）。手术后中药分期施治，早期以桃红四物汤活血祛瘀，中、后期使用院内制剂益督丸（杜仲、菟丝子、续断、鹿角胶等）益肾通督。同时配合针灸、康复治疗。骨折手术后1个月，原开放性骨折的创口愈合；半年后，所有骨折全部愈合，患者能够坐轮椅代步了。

七、微创技术与3D打印

（一）经验体会

1.微创技术

（1）微创技术是近十几年快速兴起的理论和技术，用最小的损伤获得最大的治疗效果，是手术医生的最高追求，因此，微创是骨伤科治疗技术发展的方向之一。骨折的手法复位与外固定符合广义的微创技术范畴，而小切口、小创伤则是狭义的微创技术，因此，我们应当以善于运用手法整复骨折为荣、为要务。

（2）微创是一种技术理论和理念，很早就有，手边就有（图3-1-7、图3-1-8），近年来在临床上越来越受到重视，技术越来越丰富、成熟，但如果把微创技术当成潮流追求的时候可能就不完全合适了。我们应当避免把一切治疗戴上微创的光环去与患者沟通，什么疗法都是有适应证的，没有包治百病的灵丹妙药，更不应当刻意为了追求微创而微创。如上例的多发骨折，在手术中选择性地采用了髓内钉、支架等微创复位固定技术，但如果过度追求微创手术，给脊柱骨折也实施微创固定，则将导致手术时间的大幅度延长、其他手术难以同时实施，最终将会影响整体的治疗和康复计划，所以治疗时放弃了全部采用微创手术术式。

（3）作为专科医生，要掌握好微创手术的适应证，才能真正让患者受益。例如前述骨质疏松性骨折的案例，因为符合适应证，且手术损伤小，虽然患者近百岁高龄，仍然顺利渡过了手术难关，重获健康。

2.3D打印技术　这是最近几年开展的新技术。在医院范围内，3D打印技术辅助下的模拟手术是最常见的应用方式，而采用3D打印技术制作内置材料，则不是医院层面的技术领域。当有复杂骨折、关节骨折病例时，3D打印技术大有用武之地，应妥善加以利用。同时，该项技术对科研、教学也很有帮助。

（二）病案举隅

刘某，男，40岁，因右踝足受伤后疼痛、跛行2年来诊。患者2年前因坠落伤致右踝足肿痛、不能行走，X线片诊断为距骨、跟骨骨折，实施了手法复位、石膏托外固定，肿痛有所好转，但行走时踝足疼痛仍较明显，跛行，不能远行。检查右踝足短缩1cm，无红热肿胀，有轻度压痛及纵向叩击痛，足纵弓基本消失，胫距关节活动轻度受限，碎步跛行，舌淡红，苔薄白，脉弦。X线照片及CT扫描显示右距骨有明显坏死塌陷并且硬化，跟骨畸形愈合，足纵弓消失。考虑到距骨坏死的病程已久，塌陷和硬化无法恢复，为减轻痛苦，决定采用距下关节融合术、跟骨截骨手术。为了最大限度地恢复踝足的正常外形、保留胫距关节的活动能力，术前进行了3D打印和模拟手术（图3-1-9A、B、C）。模拟手术表明，只需2枚螺钉、1块钢板就能完成稳定固定，并且只需1块植骨材料就能够填补距骨塌陷所导致的高度丢失和跟骨外翻。笔者带领术组人员参照模拟手术方法实施了手术，并顺利地完成了手术，术中检查内固定稳固，足纵弓改善。术后随即开始三期辨证中药口服，多次照片复查显示内固定稳定，踝关节高度及足纵弓有所恢复（图3-1-9D）。术后3日即开始扶双拐下地活动及活动膝关节。切口愈合后用中药活血温筋散泡足。3个月后复查，已经弃拐步行，无疼痛，步幅较前增大，步态正常。照片显示距-跟内固定稳固，关节间隙消失，踝关节高度正常。