自序：攀登仲景原方原意的高峰

2014年，我出版的新书《原剂量经方治验录》，其中以汉代一两等于15g的折算方式使用经方原方，以300例病案展现了“一剂知，两剂已”的神奇速效，至今仍常收到读者的回馈，几乎收获一致好评。这令我感受到中医界对回归经典、回归原方的强烈渴求。

当初撰写这本书，我主要是抱着实验的精神，希望证明原方、原方剂量能治病，还原经方迅速显著的疗效，用临床实证去体验经方医学之美。我当时的想法主要是想让读者看到疗效，认为病案能客观说明一切，因此只记录了病案，没有附上按语、评注或分析。因而本书《原剂量经方带教录》，精选了100例原剂量病案，并加上了评注与诊治思路剖析。在进入本书内容之前，先介绍一下我学习经方的历程，以及本书的写作构思。首先从学习病案的利弊说起。

一、学习病案的利与弊

当初没有给自己的病案做批注，其实有一些深层考虑。首先，希望减少书的篇幅，集中突出原方、原量的效果；其次，这些病案都是原方和原剂量，没有多少个人经验，因此没什么好解释的，直接看张仲景的原文就好了。当然，这也只是我的部分想法。我们都知道，直接看经典原文不容易懂，不同医家有不同的诠释解读方法，病案没有批注的话读者不一定能够看懂其背后的思路。

更重要的原因是，研读病案难以学好中医！现在许多人喜欢学习病案，因为里面可以很直接地学到医者的经验，例如，如何用方、加减用药。学病案能够学到这些“思路”。现代的中医教育倾向教导学生如何思考诊断。思考的确是重要的，可是思考需要以正确的对象为前提。《大学》中有“格物致知”，思考即是“致知”，而前提是“格物”。格物就是客观地观察分析事物，而于中医就是“辨证”。

这里所说的证不是指证型、病机，而是指传统理论中“证”的含义。证是指临床表现，即四诊的结果。例如，望诊、脉诊，这些在病案中都已经记录下来了，你就不需要再去辨别。可是临床上同一个患者的脉象，十位医者去诊脉，可能会得到不同的结果。那么，病案的记录有什么意义？可能每个人看了之后都得出不同的结果，进而导致失误传递，反而增加了误诊误治的可能。又如，在门诊病历中写脉象的时候，由于我的脉象定义是以仲景脉法原意为依据，与现在的中医脉诊并不一致，因此很多脉象记录下来，读者是难以准确理解其形态的。又如，我看病十分注重望诊，很多时候患者进来看几眼，就大概知道怎样处方了。可是门诊时间有限，往往没空记录望诊信息。读者看病案没记录，就以为医者主要通过问诊来诊断，因而难以还原真实的临床过程。

除了望诊、脉诊，问诊的内容也一样。许多病证名，古今含义不同。例如，张仲景的“心下痞”是指胃脘部堵塞感，但是现代中医认为是胃胀，而且要“按之柔软”。那么，当病案上写着心下痞，究竟是指哪种含义？“胸痹”也一样，经典上“痹”的含义，是指不通的疾病，而不一定有疼痛，可以是麻木、麻痹、憋闷等感觉，因此病案上的名词就容易产生歧义。又如，病案上说“往来寒热”，不少人会以为是要一天寒热来回多次才算是往来寒热，但其实只要一天之中有一次发热而不恶寒，其他时间恶寒而不发热，这样就已经是往来寒热了。但不少医者面对这种病情未必会想到是“往来寒热”，因此病案上只会写“发热”。如果在病案上写上了“往来寒热”一词，则已经失去了辨别往来寒热的问诊过程了，因为患者是不会说自己有往来寒热的。

这就是辨证的价值，即如何将患者的叙述、医者的各种观察，与经典的内容相对应。而这在病案的记录过程中，则被大量遗失了。因此，学好中医必须要临床跟诊、亲身体会。如果要看病案学习的话，就必须要十分熟悉该病案作者的语言习惯，及其对名词术语的定义。

二、通过病案进入医道

当初《原剂量经方治验录》一书没有写上评注，还有一个更主要的原因，就是当时认为自己还未完全掌握仲景医学的理论框架。虽然已经写成了“伤寒原意”系列三书，重新考证大部分《伤寒论》的经方，但是心里感觉有些理论未能理解透彻。当时自己在临床上使用经方，有些用法也不一定是按照原意使用，而是按照一般经方家的经验用法。虽然病案疗效显著，可是未必真的能呈现原意用法。原方若失去了原意作为基础，则如无源之水、无本之木。没有联系仲景医学的系统理论，此时之经方则与时方无别，变成一种零散的经验用药。

那么，现在这本《原剂量经方带教录》为什么我能做评注了？因为临床的时间长了，我有了很多体会，感到已经比较能掌握经方的应用了，尤其是在方与方、病与病之间，这些所谓的“无字处”，即仲景原文中没有写清楚的细微演变过程之处的理解。更重要的是2015年，我完成了博士后课题的研究。而在2019年出版的《仲景医学原理》，也就是我博士后课题的研究成果。我花费了很大气力，才将仲景书中所有的名词术语分类整理完成，并用张仲景自己的语言研究他的病因病机理论，从而梳理出仲景医学的整个理论系统，即《伤寒论》背后的“中医基础理论”，也可以称为其“中医核心理论”。尤其是当我发现了“阴阳气”理论，才终于感到可以透彻解释《伤寒论》《金匮要略》的内容。至此我心中有底，明白医道为何，并试着解释各种病证的成因；也明白为何《伤寒论·序》中所言“若能寻余所集，思过半矣”非虚，甚至过于谦虚。整部《伤寒杂病论》就是教导医者诊治万病的方法，而其重点在于背后的医道及天地人的运作规律。

后来我以这套“原理”重新在临床应用经方，其间也经过了几年时间的适应转变。这种大幅度地应用思路转变，在我学医过程中曾经历过两次。第一次提升是本科毕业之后，当时希望放下教材的用方模式，专心应用经方原方，并且花了几年时间去适应和放下，其间内心几多挣扎，担心只是使用经方不足以治病，总觉得需要时方辅助。一直到后来在北京读博士期间，暑期有机会到菲律宾做了两个月义诊，其间突破了心理关卡，全部处方都使用了经方原方及原方剂量。自此我体验到了经方的神奇效果，并在2010年后，临床上的全部处方也都只用经方原方、原剂量。这个从教材中的诊治思路转化为应用经方的过程，大概花了五六年时间。

第二次提升是2015年完成了博士后研究之后，才开始明白了整套张仲景背后的医学理论，然后重新检视自己以往诊治用药的思路，发觉其中不少并非原意，当中掺杂了不少现代中医理论、历代注家观点，以及零散的医家经验。鉴于此，我心中蠢蠢欲动，试想如果全部改为以张仲景的本原理论去使用经方，效果将会如何？此后便开始逐步调整诊治思路。然而这个过程相当不易，因为惯有的思维模式，要改变起来真是步履维艰。就好像要放下以往已经觉得很安全的一艘大船，再次跳入海中，勇敢游到彼岸，诚然知道彼岸就在眼前，可是跳下大海的感觉还是不安。这个过程一直持续到2020年，我自觉已经“上岸”了，有一种“见山是山，见水是水”的感觉。原来张仲景的理论，是如此大道至简！如果一开始能够直接学习这套方法，学医则变得十分容易，只要学习一两年，就可以通达整套仲景医学理论。

三、力求原意的经方路

下面想跟大家分享我学习《伤寒论》经方的历程。我于2000年进入香港浸会大学中医药学院读中医本科，从二年级开始学习《伤寒论》。然而当初考完试后，就连六条提纲证都记不住！我自觉不足，然后开始重视经典，并在大三、大四的时候旁听了李致重教授的《伤寒论》课程。当时老师就提到，经方的剂量折算，应当是按照六版《伤寒论》教材中提到的柯雪帆教授的研究观点，即汉代一两等于现在的15.625g。当时我就记住了这个观点，并在自己生病的时候，就开始了“经方试验”。而最普通的就是用桂枝汤治疗感冒，效果迅速，通常吃一剂就好了。自此我体验到了经方效果之确切。

可是一边上本科的课，一边旁听，总是难以学好《伤寒论》。到了大四，我感觉自己还未打好基础，这样糊里糊涂就去大五的毕业实习，恐怕浪费时间。因此，决定额外花一年的时间，申请到南京中医药大学当交换生。当时不用修学分，主要旁听《伤寒论》的课程，一个学期听了几位老师的伤寒课，也听了硕士班、博士班的伤寒课，而且还在家中听了几位老师的伤寒课录音。这样，一年内听了至少十次伤寒课，也跟了几位经方医家的门诊，才终于感觉入门了。

后来回校实习，由于当时已经比较熟悉《伤寒论》了，因此在跟诊的时候，就在心中尝试自己诊断辨证处方，并在患者身上比较不同方证的疗效，同时还与老师的处方比较。经过一年的自我训练，毕业时我已经可以初步用经方看病了。在南京学习的基础，使我对仲景医学产生了浓厚的兴趣，后来有机会继续在浸会大学攻读硕士学位，当时主要做经方研究。硕士期间，我花了一年多的时间研究张仲景的药物剂量理论，但因为研究量大，最后只总结了张仲景使用桂枝一味药的剂量理论，就足以完成论文。在此过程中，我发现张仲景的用药细致入微，不同剂量对应不同的病证病机，还有待进一步研究。因而硕士毕业后，我到了北京中医药大学攻读博士学位，而博士研究课题还是经方的剂量。当时我系统分析了所有经方药物的剂量，并以桂枝、芍药、生姜三味药作为主要分析对象，研究其剂量与功效的关系，并且与《温病条辨》的药物剂量做对照研究，发现张仲景的剂量理论具有其独特性。

如前所说，我从2010年到菲律宾做义诊服务开始，临床处方汤剂全部使用经方原方及原方剂量，至今已有十年了。在北京读博士的最后一年已在门诊中使用经方。博士毕业后回到香港中文大学任教，也在门诊中使用经方，而在不同地方使用经方均有良好效果。2017年，我离开大学教席，在香港开设中医诊所。近几年，我对于经方的临床应用更加得心应手，并开始熟悉以仲景原意的理论去看病。

下面给大家介绍一下我们诊所的理念：一是，门诊全部汤剂处方，都是使用经方原方及原方剂量，或按原书加减，只有丸、散剂处方会做出个人经验加减。二是，中药是由专业中药师进货管理，全部是道地药材，可以确保药物来源符合汉代的药物选择标准。三是，药师直接从药厂甚至产地购入药物，常用药则大批购入，争取药物价格相宜，可减轻患者负担。四是，部分药物会自行炮制，例如《伤寒论》中的炙甘草是指“炒甘草”，但因为较少药厂提供没有蜜炙的甘草，故此我们诊所会自行炒制。五是，汤药的煎服法和方后医嘱，也按照原书记载方式。患者除了可自行煎药外，也可以让诊所代煎。诊所代煎的方式也是依照原书方式明火煎煮。诊所中常备有十多种常用经方已经代煎好的汤药，并以瓶装冷藏，方便患者就诊完毕后立即取药。务求保证患者能够快速服药治疗，也更能确保代煎疗效，避免患者因为煎煮不当导致疗效不稳的情况。六是，除了汤剂之外，诊所也制作各种丸剂和散剂，均是根据原书记载的方式配制。部分丸剂会按照原书固定处方，并根据患者体质情况量身加减，以方便患者长期调养使用。诊所还安排了快递送药服务，以满足患者随时配药的需要。七是，我们诊所力争还原张仲景所处时代的诊疗环境，但提供比古代更优质便捷的服务。大部分来就诊的患者，一般就诊1～3次，汤药处方每次1～3剂，每次1～3个处方，待身体的主要不适缓解后，即可使用丸散长期调养。这对患者来说十分便利，也能使其体验到经方的速效。

在力求原方原意的路上，我经历了很多内心挣扎。当自己开门诊后，才发现以往很多用药习惯，都或多或少受到了临床环境的限制。例如，以往我在香港很少使用附子，主要是担心附子炮制质量不佳，因而每当遇到要使用附子的病情，就尽量使用其他药方取代。而当我诊所确保附子质量后，就能够按照原意处方，因此对虚寒证的治疗效果也大幅提升。这才发现许多以往应当使用附子的病情因为经常避开，久而久之我就不敢用附子了。即使像我这样使用原方的医师也会遇到这样的问题，相信在一般大医院或在诊行医的医师，在无法控制药物质量的情况下，就更容易遇到这类问题了，因此也更难体会古人之意。

此外，使用经方原方看病，会发现门诊上来来去去就是开那些药方，基本上常用的处方也就二十多个，就已经能解决临床八成的常见病了。因此，我和一些使用经方的医者，都经历过自我怀疑的阶段，担心这样看病是否不够准确，还是应该像其他同道那样，掌握不同名家的方药更好？也会担心患者来复诊时，如果经常开同一个处方，或者不同患者来看病却用同一个处方，患者会怎么想？这其实是建立自信的过程，也是信任古人的过程。我们相信张仲景当时就是这样行医的。这或许就是所谓“八二定律”，张仲景的经方才两百多首，使用两成的药方，已经足以解决临床上八成的常见病。当然这也是不够的，临床上最棘手的往往是剩下的两成疑难患者。这就需要我们熟悉剩下八成的经方，才能解决各种病情。所谓“大道至简”，高水平的医者，往往使用最简单的方法就能够解决问题。

四、经方与时方面对面

介绍了我学习应用经方的历程后，最后跟大家介绍一下本书的写作构思。本书能够顺利完成，应当感谢我的徒弟陈皓天的积极整理与策划。写作时，他是香港中文大学中医本科五年级的学生，跟随我学习有一年多，每周跟诊1～2次。他很多时候已经能够在我还未处方之前，就自行开出处方了，可见他已经掌握了经方临床诊治的思路。他进步之神速也让我明白，想要学好经方其实并不困难！因此，我给了他一个任务，就是整理我过去几年门诊的病案，看看当中有哪些病例比较完整，可以显示经方效果的，从中提取100个病案整理成书。

由于经方治病，很多时候疗效迅速，患者往往服完药痊愈了，就没有回来复诊了，加之私人门诊看病又未必适合逐一随访，因此能够纳入本书的病案并不容易，往往是多病情共存，治好某病之后再治疗他病，因此才有复诊记录；又或者过一段时间因他病来复诊时，再询问当初服药的感受。

《原剂量经方治验录》与本书的病案编排有一个不同之处，就是该书每一个病案开头直接列出了方名，以方便读者搜寻索引，找寻对应经方阅读。可是这样编排有一个坏处，就是读者看病案之前已经知道方名了，因此会先入为主，难以用自身的理解对病案进行辨证思考。而本书的编排，则是每一个病案先不列出方名，希望让读者尝试自行辨证选方，就好像做病案习题那样，然后再与我们的“参考答案”比较，相信这样能让大家的诊治思考碰撞出更多的火花。

当时请皓天合作撰写此书，还有一个主要目的，就是希望他可以贡献自己的力量，趁着还在本科学习阶段，以他的知识背景提出问题，尝试站在一般医者的角度思考，以利于互相碰撞讨论。由于他要完成执业医师考试，因而必须掌握教材的思路；并且他临床学习时会面对不同医家使用时方治病的思路，在此过程中他一定会遇到困惑。即同一种病情，应该用经方治疗还是用时方治疗？可能会以为某病只有时方能治，或只有经方能治。但其实是两者都能治，只是大家的视角不同，效果和疗效反应就有所不同。

这也是我当初经历的阶段。我最初学习经方的时候，不少老师会说这个经方等同于哪一个时方。如果懂得这种“时方与经方对应”的观点，临床上则很快可以接通两者。由于使用时方或教材式的思路比较容易，因此通过这种方法可以轻松进入经方之门，进而对使用经方建立起信心。通过时方学习经方，是连接现代中医学与经方医学的桥梁，是认识经方的捷径。

因此，我请皓天在整理病案的时候，将每一个病案尝试用临床各科教材的思路做对比，尤其是与中医内科学，以及妇科、儿科、外科的诊治方法做对比；请他以教材思路提出面对此病案的最可能诊断用方，起码要给出一首时方以用治我的经方医案，然后逐一与我讨论，比较经方医学的看法。

经过了超过一百小时的“搏斗”，我们终于将一百个病案讨论完成！跟皓天讨论的过程，我发现许多教材式的思路似曾相识，但却被遗忘许久。我的博士专业方向是“中医内科学”，而我在大学任教时也主讲中医内科，当初的我十分熟悉这些思路，只是后来走向了仲景医学原意研究，就逐步放下了以往的思维方式，到现在很多甚至都忘记了。通过这样的对照互参，让我看到了自己的转变，也看到了两者是可以互相沟通的。有些病案是可以直接说时方如何对应经方，有些则无法直接对应。因为经方的治疗讲求层次，有先后缓急的治则，不是一个方治疗全部病机，而时方的思路则倾向一次解决多个问题。因此，现代临床医者更倾向于使用大处方，而经方的思路则是在面对多病机的前提下，层层剖析，分序治疗。

通过本书的病案讨论及与时方的对照可以突显经方的优势，而有些对照也突显了经方的难用之处，故能理解为何医者倾向于选择时方。通过对比，我们知道选用经方，有哪些地方需要注意。例如，患者的反应、病情演变等问题。在本书的最后，我们还整理出了时方与经方的对照表，总结了全书病案曾讨论过的经方、时方对应的可能，以方便读者快速浏览，促进诊治思考。

本书记录了我们师徒的问答对话，这是一大亮点，相信各位读者会喜欢，同时也会看到皓天的清晰思路和善于提问。常言“学生准备好，老师自然出现”。本书能够付梓，除了感谢皓天的付出外，还要感谢各位老师的教导，以及各位患者。当然最重要的是感谢医圣张仲景，他无私地公开了这些宝贵的医学理论，让中医学得以蓬勃发展，千年来守护人民的健康。

李宇铭

2022年2月12日于香港