第三节 证治各论

肺胀的病理性质多属本虚标实，其治疗在《黄帝内经》中就有所体现。《灵枢·胀论》曰：“其于胀也，必审其诊，当泻则泻，当补则补，如鼓应桴。”指出胀病的治疗特点是速用泻法，才可使邪气外泄而解。除此之外还应判断分清虚实，当泻则泻，当补则补。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇曰：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者……”叙述了肺胀的临床本虚标实的临床表现。标实为痰浊、水饮、寒凝、瘀血和气滞；痰有寒化与热化之分；本虚为肺、脾、肾气虚，晚期则气虚及阳，或阴阳两虚。其基本病机是肺之体用俱损，呼吸功能错乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满，张缩无力，而成肺胀。针对肺胀“欲作风水”之证，提出“发汗则愈”即汗法的治疗原则。

隋代巢元方在《诸病源候论》提出“肺气有余宜泻之，肺气不足宜补之”的治疗方法。《丹溪心法》中首创活血化瘀法治肺，提出：“养血以流动乎气，降火疏肝以清痰”治疗痰夹瘀血碍气而病的法则。后世医家对此两法遵循继承者颇多，如明代医家孙一奎在《赤水玄珠》中即总结仲景及丹溪之法，提倡治疗肺胀以“散邪为重”及用“收敛消瘀之剂”为主；王纶在《明医杂著》提出“实脾行水”“清金降火”“培元气、补肾水”“补脾肺、生肾水”等治疗原则；虞抟在《医学正传》中提出：“肺胀者，主收敛。”即采用敛肺法的治疗原则，沈金鳌在《杂病源流犀烛》中也认为肺胀“本为肺经气分病”，治疗宜以调气收敛为主，“即挟痰挟血者，亦不离乎气，不得专议血，专议痰也”。《杂病广要》提出“急以温暖镇坠固气药投之”及“温中下气等药治之”的治疗方法；《证治汇补》提出“养血以流动乎气，降火以清利其痰”“发汗以祛邪，利肺以顺气”“气散而胀，宜补肺；气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”的治疗法则。

历代医家总结了多种肺胀的中医辨证系统，包括六经辨证、八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证等，因此各个医家根据自己的认识又提出不同的辨证分型，概而言之，总体以虚实为纲，同时又对各种兼夹证有各自的发挥。

一、辨证要点

（一）辨虚实

肺胀的本质是本虚标实，要分清标本主次，虚实轻重。一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。晋代陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》中描述虚证为“肺虚则鼻息不利；实则喘咳，凭胸仰息”。实证则表现为“必咳喘逆气，肩息，背痛，汗出憎风”。标实为气滞、痰阻、血瘀、寒凝，早期气滞痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见寒凝、气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。肺胀患者咳声响亮，为实证咳嗽；咳声低怯，为虚证咳嗽；咳声重浊，为风寒或痰浊咳嗽。肺胀喘而气盛息粗，呼吸深长，脉浮大滑数有力者为实喘；喘而气弱息微，呼吸浅表，慌张气怯，脉微弱或浮大中空者为虚喘。

（二）辨病位

肺胀病变首先在肺，继则影响脾、肾，临床表现为食欲下降、夜尿频频、少气不足以吸、水肿乏力，后期病及于心、肝，可见心悸怔忡、失眠、不能平卧、颈脉怒张、胁下痞硬等表现。从六经病位看，若病在表则表现为头痛恶寒、肢体酸楚、胸闷气急，脉浮，病在里则可见口渴欲饮、腹胀便秘或大便溏泄，脉沉。

（三）辨兼夹证

实证需辨兼气滞、痰阻、血瘀、寒凝：气滞表现为呼气困难，憋闷，胁肋胀痛，苔薄白，脉弦或长；血瘀表现为喘气伴胸部刺痛，面色晦黯，口唇指甲青紫，舌隐青、紫黯或见瘀斑、瘀点，脉细、弦或涩、结代；寒凝表现为畏寒，四肢逆冷，面色青灰色，舌质淡，苔薄白，脉伏、沉细、或沉迟；痰阻表现为喘而多痰，不易咯出，肢体沉重，恶心头晕，面色黄白虚浮，舌体大有齿痕，苔白腻或黄腻，脉濡或滑，或弦，或促。虚证辨具体的气、血、阴、阳虚：气虚表现为咳嗽无力，气短、懒言、心慌，舌质淡、胖嫩或有齿痕，脉濡，或沉细，或结代；阳虚在气虚的基础上出现畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，面白，舌质淡或胖，脉沉细，或沉迟；血虚表现为面色淡而无华，心悸怔忡，失眠多梦，脉细或涩；阴虚表现为咳喘心烦、口干、盗汗，舌质红，少苔，脉细数或促；如阳虚甚则阳脱，表现为四肢厥冷，大汗淋漓，精神萎靡，表情淡漠，面色苍白，或黯淡，或淡红，舌质黯淡，脉微欲绝。

（四）辨复合证

如内有停饮，又复感风寒，则可成为外寒内饮证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。痰浊壅盛，或痰热内扰，蒙蔽心窍，心神失主，则神志不清、嗜睡甚至昏迷；痰热内闭，热邪耗灼营阴，肝肾失养，阴虚火旺，肝火夹痰上扰，气逆痰升，肝风内动则发生肢颤，抽搐；痰热迫血妄行，则动血而致出血。亦可因气虚日甚，气不摄血而致出血。病情进一步发展可阴损及阳，阳虚不能化气行水，成为阳虚水泛证；阳虚至极，出现肢冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。

二、辨证分型

1.标实证

（1）气滞痰瘀：

喘累胸闷，以呼气困难为甚，伴咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而黯，唇甲发绀，舌质黯或紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉沉细或弦滑。

（2）风寒内饮：

恶寒，周身酸楚，鼻塞身重，咳逆喘满，甚者不得卧，气短气急，咯痰白稀，或呈泡沫状，胸部膨满，或有口干不欲饮，面色青黯，舌体胖大，舌质黯淡，舌苔白滑，脉浮紧。

（3）痰热郁肺：

咳逆喘息气粗，口渴欲饮，胸中烦热，面红身热，汗出口渴，痰黄或白，黏稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热，或微恶寒，溲黄便干，舌质黯红，苔黄或黄腻，脉滑数。

（4）痰饮凌心：

喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，表情淡漠，嗜睡，甚或神志不清，谵妄，烦躁不安，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。

2.本虚证

（1）肺气虚：

喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄或不易咯出，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉软弱。

（2）肺肾两虚：

呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，肢软乏力，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦黯，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。

（3）阳虚水泛：

喘咳不能平卧，咯痰清稀，恶寒，面浮，面色㿠白，下肢肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，纳差，尿少甚至尿闭，心悸胸闷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。

三、治法各论

根据标本虚实，分别选用祛邪扶正是本病的治疗原则。肺胀为慢性疾病，急性发作多由感受外邪诱发，一般感邪时偏于邪实，侧重祛邪为主，根据病邪的性质，分别采取宣肺祛邪（辛温、辛凉），理气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），活血化瘀，甚或开窍、息风、止血等法。慢性迁延不愈或平时缓解期偏于正虚，侧重以扶正为主，根据脏腑定位和阴阳不同，分别以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。历代医家处理虚实、寒热、阴阳两端，往往兼顾着手，祛邪与扶正只有主次之分，常常相辅为用。

1.温肺化饮法

《素问·至真要大论》曰：“寒者热之……清者温之。”在同篇之中还有“治寒以热”“治清以温”的论述，指出了针对寒性疾病要用温热性质的药物进行治疗，即《神农本草经》所言“疗寒以热药”。汉代始见具体治疗慢阻肺（肺胀）的条文，张仲景在其《伤寒杂病论》中曰：“病痰饮者，当以温药和之”，不仅确立了外感寒邪或内有寒饮证肺胀的治疗大法，还列出小青龙汤（麻黄、五味子、干姜、芍药、细辛、桂枝、甘草、半夏）治疗。该方证因水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故可见浮肿身重；舌苔白滑，脉浮为外寒里饮之佐证，治疗宜解表与化饮配合。全方外散风寒，内化寒饮，实为内外兼治，一举两得之典范。

在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中又曰：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤（麻黄、射干、生姜、大枣、细辛、款冬花、紫菀、半夏、五味子）主之。主治寒饮郁肺，痰结咽喉所致之肺胀。该方证肺胀患者乃寒饮郁肺，浊气上逆，则咳嗽，气喘；痰气搏结于咽，则喉间痰鸣，似水鸡声；浊气与寒饮相结于胸，则胸中似水鸣音；浊气不降而逆乱胸中，则胸膈满闷；痰饮随寒气而上冲，则吐痰涎；苔白腻，脉弦紧或沉紧，皆为寒饮郁肺结喉之征，治疗当温肺化饮，下气祛痰。该方温肺化饮，下气祛痰，主治表证较轻而寒饮内蕴之肺胀。

宋代朱肱《类证活人书》中记述了温肺化饮治疗肺胀者咳嗽、喘累的方案。运用六经辨证，对少阴证咳嗽气促使用加味真武汤、加味四逆散、猪苓汤。如少阴证咳嗽，四肢沉重疼痛，小便不利，自下利而咳，加味真武汤主之（真武汤加五味子、干姜。大抵伤寒水气，皆因饮水过多。古人治水气而咳者，病在阳，则小青龙汤主之；病在阴，则真武汤主之）。四肢厥逆，腹中痛，或泄利而咳，加味四逆散主之（四逆散加五味子、干姜）。下利六、七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石）主之。在此已体现了同病异治的思想，虽同为寒饮之证，却有在阴在阳之别，有在表在里之异，治疗也有发汗、利小便之不同。

明代张景岳的《景岳全书》中认为肺胀咳嗽者因于寒邪，寒气随时气入客肺中，所以致咳嗽。治疗当以辛温，得温其邪自散，治疗予六安煎（陈皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、白芥子）加生姜。对温肺之法，也有力度之不同，太阳少阳之异。若伤风见寒，或伤寒见风而往来寒热，咳嗽不止者，宜柴陈煎（柴胡、陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜）为主方。若寒邪不甚，痰气不多者，宜二陈汤加减。

2.行气化痰法

《金匮要略》痰饮咳嗽病篇中已认识到肺胀患者有“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”的表现，将痰饮与咳嗽病归为一篇，指出了痰饮是肺胀患者咳嗽、喘累的重要因素。陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》载大泻肺汤（葶苈子、大黄、芍药、炙甘草、黄芩、干姜）寒热同调、化痰逐饮。朱丹溪在《丹溪心法》中云“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提示本病病理机制主要在于痰瘀互结，气机运行不畅。

除了前述小青龙汤、射干麻黄汤等用麻黄、桂枝、生姜、干姜、杏仁、半夏、细辛等疏风散寒之药有化痰行气之功外，槟榔、白前、陈皮等具有行气化痰作用的药物也出现在古代文献中。如《备急千金要方》中的泄气除热汤（石膏、白前、杏仁、白术、橘皮、地骨皮、赤蜜），治疗“病苦肺胀，汗出若露，上气喘逆，咽中塞如欲呕状”，方中白前、杏仁、橘皮、白术均有化痰行气之力，合赤蜜制其辛燥，药力持久，充分体现了行气化痰之法。《外台秘要》所载紫菀汤（紫菀、甘草、槟榔、茯苓、葶苈子），治疗“患肺胀气急，咳嗽喘粗，眠卧不得，极重恐气欲绝”。该方仿葶苈大枣泻肺汤之法，以葶苈子合紫菀、槟榔、茯苓化痰，甘草扶正，使痰浊除而气滞气促自止。

宋《太平圣惠方》中诃黎勒散（诃子、槟榔、桑白皮、茯苓、陈皮、麻黄、甘草、枳壳、紫菀、半夏、杏仁），治“上气，咽喉窒塞，短气，不得睡卧，腰背强痛，四肢烦疼，腹满不能食”。该方不仅有半夏、紫菀、麻黄之化痰，更有茯苓、陈皮、枳壳之健脾行气除满，乃肺脾同调之法。

化痰之法，除了《金匮要略》中的“温药和之”以外，历代医家亦注意到痰热为患。晋代《辅行诀脏腑用药法要》中载小泻肺汤：葶苈子、大黄、芍药清热化痰逐饮。

唐代《备急千金要方》以橘皮汤治疗肺中痰热证之喘累（橘皮、麻黄、柴胡、干紫苏、杏仁、宿姜、石膏）。方中石膏八两重用，合麻黄、杏仁辛凉宣泄，清肺平喘，更加橘皮、柴胡、紫苏、老姜化痰祛湿，全方清肺中痰热而无碍中阳，治咳嗽喘累之肺热证。

宋代《太平惠民和剂局方》描述痰热表现为气壅上盛，脸赤口舌干，治疗予金沸草散（旋覆花、麻黄、前胡、荆芥穗、甘草、半夏、赤芍）、清心饮子（黄芩、麦门冬、地骨皮、车前子、炙甘草、石莲肉、白茯苓、炙黄芪、人参），两方前者偏降气清热化痰，后者偏清虚热化痰，兼益气扶正。古人治疗痰热，在使用清热的同时，亦不乏麻黄、半夏、姜等辛温之品，实际并未背离“温药和之”的原则。

3.化痰逐瘀法

《诸病源候论·诸痰候》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”，痰、瘀之间又相互影响，痰浊郁久，肺气不宣，气机不畅，气不行血，血行不畅而成瘀，血瘀亦可生痰。

朱丹溪在《丹溪心法》中说：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”肺主气、朝百脉，全身血液都要会聚于肺，通过肺的呼吸运动，进行气体交换，然后输布全身，另外“气能行血”，血液能够正常运行，还需依赖肺气的推动和调节，因此肺之功能失调，必有碍于气血的运行，而气血运行失常，也会导致肺的失用。对痰夹瘀血者，朱丹溪认为，痰瘀互结，多合并火热邪气，治疗当化痰与清热并用。故《丹溪心法》曰：“痰挟瘀血，遂成窠囊。眩晕嘈杂，乃火动其痰，用二陈汤加山栀子、黄连、黄芩之类。”如食郁化热，火气上动，以黄芩为君，南星、半夏为臣，橘红为使，治疗方向即强调清热为先，以除生痰成瘀之诱因，兼以化痰。

明代李梴在《医学入门·咳嗽》中述：“肺胀满，即痰与瘀血碍气”。治疗以四物汤（地黄、芍药、当归、川芎）加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类，养血活血与化痰并施。痰瘀内阻者，可闻及腥臭气味，治疗此“瘀血碍气，胀且腥”者，轻者，予泻白散（桑白皮、地骨皮、粳米、甘草）加生地、山栀、牡丹皮、麦门冬、桔梗；重者，加桃仁、大黄。如因跌打损伤，或兼外邪不解，遇风寒则咳，血紫黑色者，四物汤去川芎，加大黄、苏木为末，酒调服，以去心肺间瘀血，其通瘀之力尤强，后服人参养荣汤（人参、当归、黄芪、白术、茯苓、肉桂、熟地、五味子、远志、陈皮、杭芍、甘草）调理。

清代李用粹《证治汇补·肺胀》中对痰瘀互结者亦以养血活血化痰为法，化痰药寒热并用。其曰：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰。用四物汤加桃仁、枳壳、陈皮、栝蒌、竹沥。”

4.豁痰开窍法

该法适用于痰浊壅盛，神志不清患者。《素问·六元正纪大论》曰：“太阴所至为积饮否隔”。痰浊积饮内盛，则阻隔气机，蒙蔽神窍。临床表现咳嗽喘促，咳痰不爽，喉中痰响如锯，表情淡漠，嗜睡，或神志不清，谵妄，烦躁不安，甚或昏迷，撮空理线，或肢体浮肿抽搐，舌质黯红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑。

治疗首推《奇效良方》之涤痰汤（南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草），该方本主中风，痰迷心窍，舌强不能言。涤痰汤中人参、甘草、枳实均有益气行气之功，合橘红、半夏等化痰之品，兼石菖蒲通窍，正合益气化痰开窍之旨。临床治疗痰浊盛伴神志不清者，屡屡见效。

清代医家黄元御在《四圣心源·杂病解》中记载了化痰开窍醒神的运用：“痰涎胶塞，迷惑不清者，用葶苈散（葶苈三钱、白芥子三钱、甘遂一钱，研细，每服五分）下之，痰去则神清”。该方化痰与泻水饮同用，治疗的效果当表现在大便泻下稀溏，所谓“宿痰即从便下”。

对热象偏重，痰火内伏，喘累咳嗽，神昏肢颤者，《丹溪心法》载宁神丹［天麻、人参、陈皮、白术、当归、茯神、荆芥、僵蚕、独活、远志、犀角（水牛角代）、麦门冬、酸枣仁、半夏、南星、石膏、炙甘草、白附子、川芎、郁金、牛黄、珍珠、生地黄、黄连］，功在泻火化痰、开窍醒神，兼养血活血。

痰热蒙蔽神窍者，《温病全书》载菖蒲郁金汤（石菖蒲、炒栀子、竹叶、牡丹皮、郁金、连翘、灯心、木通、淡竹沥、紫金片），该方清营透热，化痰开窍，治肺胀咳喘伴灼热汗出，烦躁不寐，神识时昏时清，夜多谵语，脉数舌绛，或四肢厥而脉细无力者。若风痰内盛，蒙蔽清窍，脘腹痞满，呕吐风涎痰饮酸水，头眩目瞑，头疼恶心者，治予《普济本事方》三生丸（半夏、南星、白附子）。另外，痰热者服安宫牛黄丸、紫雪或至宝丹亦可选择。

现代方剂如《上海市中药成药制剂规范》之猴枣散（猴枣、羚羊角、月石、沉香、青礞石、川贝母、天竺黄、麝香）、《北京市中药成方选集》之琥珀抱龙丸（甘草、天竺黄、防风、天麻、茯苓、羌活、川贝母、白附子、蝉蜕、胆星、桔梗、全蝎、僵蚕、钩藤、人参、牛黄、珍珠、琥珀、雄黄、朱砂、麝香），均符合清热化痰开窍之旨，对痰蒙神窍、热盛动风者均可选用。

5.补肺健脾法

《素问·阴阳应象大论》篇中提到：“中央生湿……脾生肉，肉生肺。”指出了肺脾之间生理上密切相关。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”；“脾足太阴之脉……上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，指出了肺、脾、胃之间通过经络相连。肺胀日久，肺脾之气耗伤，临证见喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉软弱。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇曰：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”该方功能温中补气，和里缓急，由小建中汤加黄芪而来，《神农本草经》曰黄芪“味甘，微温，主治痈疽、败疮、排脓止痛”，黄芪入肺经，固表，健脾益气，黄芪建中汤有温中健脾，补肺益气之效，为补肺健脾之开端。

《备急千金要方·脾劳第三》曰：“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾。”指出肺脾不仅相关，治疗也可从肺入手而治脾。对肺脾两虚之肺胀咳嗽，喉中痰涎，书中予八味生姜煎（生姜、干姜、桂心、甘草、款冬花、紫菀、杏仁、蜂蜜）治疗。干姜在《神农本草经》中谓其“味辛、温，主治胸满，咳逆上气，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良”，说明无论干姜、生姜，既治咳嗽气逆，又疗腹胀泄泻，该方健脾化湿，降逆除满，实为拓展经方的又一范例。

《外台秘要·肺胀上气方》载紫菀汤（紫菀、五味子、生姜、白石英、款冬花、桂心、人参、钟乳、麦门冬、桑白皮、大枣、粳米），该方润肺开郁、泻肺平喘、利水消肿、健脾渗湿，能治疗肺气不足，咳嗽，咽喉闭塞，短气喘乏，连唾不已，寒从背起，口中如含霜雪，语无音声之肺胀属肺脾气虚者。

《太平圣惠方·治上气不得睡卧诸方》载五味子散（五味子、陈皮、紫菀、贝母、杏仁、麻黄、麦冬、甘草、茯苓、柴胡）治“上气喘促，不得睡卧”。《神农本草经》谓五味子“酸温，主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足”，五味子归肺、肾经，该方以五味子为君，合茯苓、陈皮之健脾理气，脾肾双补而不壅滞，兼有化痰之功。该书另载人参散（人参、陈皮、紫菀、茯苓、款冬花、射干、细辛、杏仁、石菖蒲）补肺脾之气，兼有行气化痰之功，治“上气咳逆，喉中不利”，以人参为君，健脾益气之力尤强。

《太平惠民和剂局方》之参苓白术散（莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人参、甘草、白术、山药），治“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忪气喘，呕吐泄泻及伤寒咳嗽”，此方为甘平培土生金之代表方，功能益气健脾，渗湿止泻，主治肺虚脾弱夹有痰湿之证，从脾入手而治肺，使食欲开，精神振则气喘自可缓解。

6.补肾纳气法

《素问·逆调论》曰：“肾为水脏，主津液。”肾阴肾阳为全身脏腑阴阳之根本，对津液代谢的所有环节都起着主持和调节作用。久病肾虚，或劳欲伤肾，肾阳虚弱，不能温化水湿，聚成痰浊。《素问·水热穴论》曰：“肺为气之主，肾为气之根”，肺主出气，肾主纳气，上下相交，呼吸乃和，人体的正常呼吸是肺肾升降运动的结果。肺胀患者若肺失宣肃，肾失摄纳，升降失调，则出现咳嗽、喘息或至不能平卧、呼多吸少、动则尤甚、咯痰等症状。如清代医家喻昌在《寓意草》中谓：“喘病无不本之于肺，然随所伤而互关……惟兼三阴之证者为最剧。三阴者，少阴肾、太阴脾、厥阴肝也。而三阴又以少阴肾为最剧。”《素问·痹论》篇曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”历代医家通过补肾益肺的方法治疗虚证肺胀亦积累了丰富的经验。

仲景之书，微言大义。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇曰：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”详细地描述了肾虚肺胀患者的脉象和短气乏力、不足以吸、腹满、肢冷的临床表现。该篇列肾气丸（炮附子、桂枝、干地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻）和薯蓣丸（薯蓣、当归、桂枝、神曲、干地黄、大豆黄卷、甘草、人参、阿胶、川芎、白芍、白术、麦门冬、防风、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、干姜、白蔹、大枣），可广泛用于治疗肺肾两虚之肺胀者。其中肾气丸以干地黄、山茱萸、山药滋阴益精，取“阴中求阳”之旨；泽泻、茯苓利水渗湿泻浊，疏利三焦，通畅阳气，加附子、桂枝辛热，助肾温阳化气，乃“少火生气”之旨，诸药合用，温而不燥，滋而不腻，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常而补肾益肺。

《神农本草经》谓薯蓣“治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明”，《本草纲目》谓薯蓣“益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰涎，润皮毛”，薯蓣有脾肾双补之功。薯蓣丸重用薯蓣、大枣、甘草补中之虚，又用人参、白术、干姜、茯苓建中之气，治虚劳诸不足，另以当归、地黄、川芎、芍药、麦冬、阿胶补血滋阴，以桂枝、神曲、杏仁、柴胡、桔梗、白蔹、防风解风气诸邪，该方补中有泻，扶正祛邪并施行，甚合肺、脾、肾虚兼外邪不解之肺胀患者。

晋代《辅行诀脏腑用药法要》中载大补肺汤（麦门冬、五味子、旋覆花、牡丹皮、细辛、地黄、竹叶、甘草）。该方以地黄、麦冬、五味子益肺肾之阴而敛气，旋覆花降气定喘，细辛宣肺止咳，竹叶滋阴除烦、清热生津，加甘草健运中气，全方补中有清，肺肾同治，适于肺肾两虚之肺胀兼虚热津亏者。

唐代《备急千金要方》载治疗肺肾两虚属寒证之方：防风、独活、川芎、秦艽、干姜、天雄、麻黄、山萸肉、五味子、甘草、桂心、山药、杜仲、人参、细辛、防己、菊花。治疗“治肺虚冷，声嘶伤，语言用力，颤掉，缓弱虚瘠，风入肺方”，即临床表现为形寒肢冷，气促伴语言缓慢无力，畏风易感冒等。该方无具体方名，用药以天雄、山药、山茱萸、杜仲、五味子补肾纳气，人参、甘草、干姜健脾益气，麻黄、细辛宣肺定喘，秦艽、川芎、菊花、防风疏风散邪，外散邪气，内补肺肾，治疗肺肾两虚外邪不去者。《备急千金要方》还载麻子汤（麻子仁、桑白皮、桂心、人参、阿胶、紫菀、生姜、干地黄、饧），治疗“肺气不足，咳唾脓血，气短不得卧”。该方虽云治肺气虚，但用药以地黄、阿胶补肾强筋骨，合人参、生姜、紫菀、麻子仁健脾益肺，实为补肾脾而益肺、纳气定喘之方。

宋代《太平圣惠方》载桂心丸（肉桂、川椒、甘草、当归、半夏、附子）。“治上气咳逆，腹中坚痞，往来寒热，令人羸瘦，不能饮食，或时下痢，腹中疼痛。”该方以附子、肉桂、川椒补肾通经脉，温动阳气，合当归养血，半夏除痰，甘草益气和中，适合肺肾虚寒之肺胀者。该书还载天门冬膏方（天冬、麦冬、款冬花、贝母、紫菀、白前、生地黄、杏仁、白蜜），“治咳嗽，肺脏壅热，咽喉闭塞，不得睡卧”，方中以地黄、紫菀、二冬滋肾益气，白前、杏仁宣肺平喘，能补肺肾气阴之不足，兼清虚热。

清代《证治汇补》中载有多个治疗肾虚肺胀之方。以咳为主者予六味丸加味（熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、麦冬、五味子），治疗“肾虚水枯，肺金不敢下降而胀者，其症干咳烦冤”；肾虚夹肺热，咳而多痰者予加味二冬汤（天冬、麦门冬、生地、熟地、款冬、桔梗、贝母、紫菀、茯苓、甘草、沙参、栝楼霜），该方在二冬、二地滋肾纳气基础上加贝母、栝楼霜等清痰热之品，治肺胀“咳嗽属火盛水亏，痰涎腥秽，将成痈痿者”。肺胀以喘为主者，治疗当“气虚而火入于肺者，补气为先”，“肾虚水邪泛溢者，逐水下流”。书中载安肾丸（肉桂、破故纸、山药、石斛、白术、茯苓、肉苁蓉、萆薢、巴戟、蒺藜、桃仁、川乌），方以山药、破故纸、肉苁蓉、巴戟天等滋肾强精，又以白术、茯苓、萆薢利湿化痰，更以肉桂、川乌、桃仁温阳行气活血，化痰饮之凝滞，全方补中有行，滋中有利，治“肾虚水涸，气孤阳浮致喘者”。

7.治法小结

肺胀是正气虚衰，反复感受外邪，导致肺气不能宣降，清气难入，浊气难出，气壅于胸，痰浊水饮瘀血滞留于肺的病变，正虚与邪实构成了肺胀的基本病机。以祛邪为主者，当区别其寒热属性，正如《诸病源候论·咳逆短气候》篇指出：肺胀有“肺虚为微寒所伤”“肺虚为微热所客”等不同。另一方面，也要重视其内外合邪，同气相召，互为关联影响。如寒痰（饮）蕴肺者易为风寒所乘，表现外寒内饮证，治当解表散寒、温肺化饮，方如小青龙汤、射干麻黄汤；痰热郁肺者，易为风热所伤，治当解表清里、清肺化痰，方如越婢加半夏汤、麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤。祛除寒性邪气，治疗上多用麻黄、桂枝、生姜、干姜、细辛等疏风散寒之药；若肺实热盛，治以清热宣肺，常用石膏、黄芩、葶苈子。

痰饮是肺胀的致病因素，又常和瘀血相伴为患，两者又均可阻碍气机，在具体治疗时尚需分清二者先后及主次关系，确定化痰与祛瘀的主从，或是痰瘀并治。化痰常以二陈汤为主方，随其邪正虚实配伍相应药物。如寒痰常伍干姜、细辛，热痰加知母、黄芩、竹沥，肺热腑实加大黄、栝楼等。病延日久，顽痰、老痰胶固不去者，以祛痰涤痰为主，方选六安煎、三子养亲汤、葶苈泻肺汤，药用芥子、半夏、桔梗、莱菔子、葶苈子、海浮石、泽漆、皂荚等。痰瘀阻肺，肺失吸清呼浊之职，涤痰汤合通窍活血汤，药用半夏、南星、天竺黄、炙远志、陈皮、茯苓、石菖蒲、郁金、丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香等。

肺胀表现为虚证为主者，当从本论治，以补肺健脾益肾为主，分别予益气、养阴或气阴兼调，或阴阳两顾。由于肺、脾、肾三脏在生理、病理上互有联系与影响，故临床每多错杂并见，表现为肺脾、肺肾气虚，或肺肾阴虚、脾肾阳虚等不同证候，治疗上应区别主次，适当兼顾。肺脾气虚者，当补肺益气、健脾化痰，方用黄芪建中汤、参苓白术散、补肺汤、六君子汤加减，药用黄芪、党参、白术、茯苓、防风、半夏、陈皮、甘草、五味子、紫菀、桑白皮等；若肺肾气虚者，宜补肺益肾、纳气平喘，治疗予金匮肾气丸、薯蓣丸、麻子仁汤、加味六味丸等，药用党参、冬虫夏草、五味子、胡桃肉、坎脐、沉香、灵磁石、苏子、款冬、法半夏、橘红；肺肾阴虚者，当滋补肺肾，方可选沙参麦冬汤、七味都气丸加减，药用南北沙参、天麦冬、玉竹、花粉、百合、知母、山萸肉、五味子、冬虫夏草等；脾肾阳虚者，当温补脾肾、止咳平喘。脾虚甚者，可用苓桂术甘汤和二陈汤为主方，肾虚为主者，可予肾气丸合苏子降气汤。同时本病又以痰瘀内伏为病根，咳喘一时平息，但病根未尽去，一遇外邪则再次发病，故应“补虚不忘攻邪”，在补虚治本的基础上继续酌情使用祛邪化痰活血之品，故薯蓣丸中用柴胡、桂枝、防风，天门冬膏伍贝母、白前、杏仁，桂心丸中加当归、川椒，安肾丸中配萆薢、桃仁，皆是范例。

肺胀在临床上多表现为虚实夹杂、寒热错杂之证，常难用一法起效，故多采用攻补兼施、寒热并用等复法治疗，才能取得较好疗效。各法运用时应辨别虚实多寡，分清寒热主次，而采用“虚者补之、实者泻之、寒者温之、热者寒之”疗法，法随证立，方从法出，复法治之。临床运用时还应掌握“邪、虚、痰、瘀”四大病理要素的主次，结合辨病理性质、病理因素、病位等，灵活施治。

四、非药物疗法

《灵枢·经脉》篇曰：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨胀而喘咳……是主肺所生病者，咳，上气喘渴，烦心胸满……盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。”既指出了肺胀的病机，又描述了其主要证候表现和治疗原则。

晋代皇甫谧提出了针刺穴位治疗肺胀的取穴特点和具体治疗方法。《针灸甲乙经·五脏六腑胀》曰：“肺胀者，肺俞主之，亦取太渊。”《针灸甲乙经·邪在肺五脏六腑受病发咳逆上气》篇曰：“邪在肺则病皮肤痛，发寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。取之膺中外俞，背三椎之傍，以手疾按之快然，乃刺之，取缺盆中以越之。”

唐代孙思邈在《备急千金要方》中记录了肺胀的外治法。患者若表现为“肺热闷不止，胸中喘急惊悸，客热来去，欲死不堪”者，予泄胸中喘气方：桃皮、芫花（各一升）。将上述药物煎汤后，以布手巾纳汤汁中，敷胸温四肢。该书还载有灸法：“肺胀气抢，胁下热痛，灸阴都，随年壮。穴在挟胃管两边相去一寸，胃管在心下三寸。肺胀胁满，呕吐上气等病，灸大椎，并两乳上第三肋间，各七壮。”阴都又名经中，为经外奇穴，有清热利湿，调经止带之功。大椎为督脉腧穴，为阳气所聚，能解表泻热、舒缓热病。乳上三肋间为中府穴，为手太阴肺经的募穴，有止咳平喘、清肺化痰的作用，用于治疗咳嗽、气喘。对虚证，如肺气虚冷用外治法：灸肺俞各二壮。该法还可治“肺风气痿绝，四肢满胀，喘逆胸满”，即可治疗肺胀缠绵难愈，长期咳喘消瘦者。肺俞穴，“主喉痹，气逆咳嗽，口中涎唾，灸肺俞七壮，亦可随年壮，至百壮”。孙真人治疗肺胀虚证擅取肺俞，且随患者年龄可逐渐增加艾灸次数以增强疗效。

宋代王执中《针灸资生经》记载了灸法治肺胀，谓“久嗽最宜灸膏肓穴，其次则宜灸肺俞等穴”。另外，穴取太渊治肺胀满膨膨，疗胸中气满不得卧，肺俞疗肺寒热亦是常用。书中还提出肺胀咳喘可根据脏腑辨证取穴，如肝咳刺足太冲，心咳刺神门，脾咳刺太白，肺咳刺太泉，肾咳刺太溪，胆咳刺阳陵泉。

元代针灸名著《针经摘英集》记录了辨证治疗咳喘的方法可供参考。如“饮水过多，腹胀气喘，心下痛不可忍”为水饮所致喘累，刺任脉中脘、气海二穴。少腹上有气冲者，兼刺足阳明经天枢、气冲、三里等穴，次针足太阴经三阴交穴。如“膈气喘息不止”者，为气滞中焦，治以刺任脉中脘。中脘乃胃之募穴，《难经》曰：“腑会太仓”，太仓即中脘，针刺中脘能通六腑之气也。具体针法是用毫针针入八分，次针足厥阴经期门二穴。如“热劳上气喘满，腰背强痛”者，为虚热内扰，刺足太阳经肺俞二穴，具体针法是针入五分，留七呼，可灸百壮。次针手太阴经尺泽二穴。

明代杨继洲《针灸大成》记录了治疗咳喘的外治法。肺胀咳嗽频频者，取列缺、经渠、尺泽、鱼际、少泽、前谷、解溪、昆仑、肺俞，可灸百壮，取膻中灸七壮。喘累者穴取曲泽、大陵、神门、鱼际、三间、商阳、解溪、昆仑、膻中、肺俞。

明代胡文焕的《养生导引法》为非药物治疗疾病的专著。肺胀患者当肺金过节（太过）反而自伤，出现肺气下陷，气短而喘等病症时，就可以采用心火（喜、呵）所胜（克制）肺金的相克关系，助心火的阳热，温肺而治气短或气喘，这就是“喜胜忧”，结合到六字诀就是肺有病时，可采用默念“呵”字的吐纳功来治疗。对咳嗽多痰者，用侧卧呼吸法来治疗。即“左右侧卧，不息十通，治痰饮不消。”“右有饮病，右侧卧，左有饮病，左侧卧，又有不消气排之，左右各十有二息，治痰饮也。”

另外，现代学者报道“培土生金”针刺法、穴位埋线、穴位注射、中药雾化吸入、耳穴贴压、拔罐、穴位贴敷、天灸疗法、中药灌肠、推拿、气功疗法等，对部分慢性阻塞性肺疾病患者有一定疗效，具体文献较多，本书不再赘述。

（杜　磊）