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第一章 中医学对慢性阻塞性肺疾病的认识

第一节 病名源流

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），简称慢阻肺，是一组常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。我国古代医学中无“慢性阻塞性肺疾病”这一病名，根据发病机制、症状、体征等特点，常可归为“肺胀”“喘证”“咳嗽”等范畴。近来应用名称逐渐统一，比较通用的病名为“肺胀”。中医内科学中将肺胀定义为多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺、脾、肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降的一种病证。肺胀既是一个独立的疾病，也可能是其他疾病过程中所表现的证候。

一、肺胀的病名源流

肺胀是由多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈而成。中医学文献中，与肺胀相关疾病的论述首见于先秦时期，提出肺胀病名者，当推《黄帝内经》一书，《黄帝内经》是我国现存最早的医学经典著作之一，它确立的中医学理论体系，指导着中医临床实践，直到今天仍有重要的学习、研究和实用价值。《黄帝内经》首先创立了肺胀的病名，并列专篇对胀病进行论述。“肺胀”之名首见于《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”，明确指出肺胀的主要症状有三种，即咳、喘和胸闷。该篇对胀病的病因、病机、诊断、治法和分类都进行了详细的论述，其中也比较详细地论述了五脏胀病与六腑胀病的证治内容。“黄帝曰：脉之应于寸口，如何而胀？岐伯曰：其脉大坚以涩者，胀也。黄帝曰：何以知脏腑之胀也？岐伯曰：阴为脏，阳为腑。”从中得知脉象表现出了脉大坚，又带滞涩的，就是胀病；而鉴别五脏胀病与六腑胀病的关键在于出现阴脉为五脏胀病，出现阳脉是六腑胀病。《素问·脉解》云：“太阴所谓病胀者，太阴子也，十一月万物气皆藏于中，故曰病胀。”此解为肺、脾二经之病，有胸满腹胀症状。《灵枢·五乱》：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗……乱于肺，则俯仰喘喝，接手以呼。”说明肺胀还有心烦的症状。由此可见，胀的主要含义是肿胀或胀满，即“排脏腑而郭胸胁，胀皮肤”的一种病理状态。肺主气，司呼吸，呼出浊气，吸入清气，各种致病因素导致肺脏肿胀或胀满，肺气不降，即为肺胀。

两汉时期张仲景对肺胀的描述主要体现在病因病机、证候分类、治法和方药方面，为后世辨治肺胀奠定了基础。其对肺胀的辨证思想主要体现在《金匮要略》一书中，在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中明确将“肺胀”作为病名来探讨其方证治法。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》共涉及肺胀条文3个，“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”建立了汗法在肺胀治疗中的重要地位。而后世医家皆效仿仲景之义，对《金匮要略》进行注释的著作，将“肺胀”作为病名来分析其病因病机、症状与治法。如《金匮要略浅注·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰：“此详肺胀证，而出其正治之方也。”《金匮玉函经二注·水气病脉证第十四》言：“太阳病……骨节痛，咳而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿，发汗则愈。”《重订广温热论·温热兼症医案》言：“寒遏伏热，肺为邪侵，气不通利，肺痹喘咳上逆，一身气化不行，防变肺胀。”此处亦明显将“肺胀”作为病名应用。

西晋时期皇甫谧总结了魏晋以前的针灸学成就，吸收了《素问》《针经》《明堂孔穴针灸治要》的精华，删其浮辞，除其重复，做了十分繁重的选材整理工作，并加入了自己的实践经验而著成《针灸甲乙经》，“肺胀者，肺俞主之，亦取太渊。”“肺系急，胸中痛……中府主之。”“肺胀，上气……少商主之。”对于针灸治疗肺胀具有重大意义。

隋代巢元方在所著《诸病源候论·上气鸣息候》云：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短乏气也。”“肺主气，肺气有余，即喘咳上气。若又为风冷所加，即气聚于肺，令肺胀，即胸满气急也。”认为肺虚感寒，或感受风冷之邪致肺胀，其有实证与虚证的不同。

唐代孙思邈总结了唐代以前医学成就而著成《备急千金要方》，被誉为中国最早的临床百科全书。书中“肺胀者，虚而满，喘咳，目如脱状，其脉浮大。”“右手寸口气口以前脉阴实者，手太阴经也，病苦肺胀，汗出若露，上气喘逆，咽中塞如欲呕状，名曰肺实热也。”“治肺胀，咳而上气，咽燥而喘，脉浮者，心下有水，麻黄汤方。”提出治疗肺胀应以肺为纲，以寒热虚实为目。

《圣济总录》为宋徽宗年间由太医院组织编写而成，“其证气胀满膨膨而咳喘”；“论曰：肺胀者，手太阴经是动病也……其脉浮是也。”对肺胀的描述十分全面，认为肺胀为邪气客于肺经脉络而致。《太平圣惠方》为宋代官修方书，广集宋以前方书和民间验方，内容丰富。书中对肺胀多有描述，如《太平圣惠方·治咳嗽不得睡卧诸方》：“夫肺气不足，为风冷所伤，则咳嗽；而气还聚于肺，则肺胀。”我们可以了解到肺胀总的病因病机为肺气不足，为风冷所伤，气壅气逆，气还聚于肺而致肺胀。

元代《丹溪心法》为医家朱丹溪的弟子根据其理论、临床经验及平素所述整理而成的著作，是后世研究内科杂证及丹溪学说的重要参考著作。《丹溪心法·咳嗽十六》曰：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提示痰瘀是阻碍肺气的主要因素，强调痰瘀互结，闭阻于肺，为难治重症。又言“咳嗽有风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀”，皆作病机而论。该书强调对于无外邪而内虚之肺胀，治法为敛肺化痰，发明了用蜂蜜和药末含服治肺胀的服药方法。明代李时珍所著《本草纲目》一书中提及“咳嗽肺胀。用五灵脂二两、胡桃仁八个、柏子仁半两，研匀，滴水和丸小豆大。每服二十丸，甘草汤送下。此方名皱肺丸”。指出补肾温肺、润肠活血为主要治则。龚廷贤《寿世保元》曰：“肺胀喘满，胸高气急……痰涎潮塞。”秦景明《症因脉治》曰：“肺胀之因：内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣。”其症状：“喘不得卧，短息倚肩……痛引缺盆。”脉象则为：“寸口独大，或见浮数，或见浮紧，浮数伤热，浮紧伤寒；寸实肺壅，浮芤气脱，和缓易治，代散则绝。”李梴《医学入门》其文曰：“若虚胀喘者……若因火伤极，无水以升而胀者”，“有水停蓄胀者”，提出肺胀有虚实之分。

清代李用粹在《证治汇补》对肺胀多有描述：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，用四物汤加桃仁、枳壳、栝蒌、竹沥。又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，宜发汗以祛邪，利肺以顺气，用麻黄越婢加半夏汤。有停水不化，肺气不得下降者，其症水入即吐，宜四苓散加葶苈、桔梗、桑皮、石膏。有肾虚水枯，肺金不散下降而胀者，其症干咳烦冤，宜六味丸加麦冬、五味。”“又有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”《张氏医通》说：“盖肺胀实证居多”，提示肺胀多为实证。清代太医吴谦负责编修的丛书《医宗金鉴》言：“此又详申风水、皮水、黄汗、肺胀四证之治法也。”本句“肺胀”与风水、皮水、黄汗同为疾病病名而论。《伤寒悬解·阳明经上篇》：“太阳与阳明合病，经迫腑郁，胃逆肺胀，故喘而胸满。”此句“肺胀”既为病名之义，又有致喘而胸满之病机义。《重订广温热论·温热兼症医案》言：“寒遏伏热，肺为邪侵，气不通利，肺痹喘咳上逆，一身气化不行，防变肺胀。”此处亦明显将“肺胀”作为病名应用。《类证治裁·咳嗽论治》篇中在言咳嗽时，亦分别列出嗽、喘嗽、劳嗽、哑嗽、肺胀、嗽吐等病证的论治方法，可见此处亦将“肺胀”作为病名理解，且与咳嗽病归属一类。

总之，以上可以看出肺胀作为一病名，在《黄帝内经》概括得比较完善，以虚、满、胀、喘、咳为主要表现，而另以《金匮要略》《诸病源候论》《圣济总录》《备急千金要方》等为代表的多数医籍在《黄帝内经》的基础上对肺胀的病因病机、治则治法有较为详细的阐述。由此可见，历史上对“肺胀”的认识经历了一个由浅入深、逐步发展的过程。

二、相关病名源流

（一）喘证

喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常导致的以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，喘息不能平卧为主要临床表现的一种常见病证。作为一种症状，喘症可出现于多种疾病中，当喘成为疾病某一阶段的主症时，即为喘证。

《黄帝内经》最早记载了喘证的名称，有“喘”“喘鸣”“喘逆”“喘呼”“喘喝”等称谓。喘在《黄帝内经》中有较多的阐述，多以症状出现，既有外感，也有内伤，病机亦有虚、实之分，多为外感、痰饮、瘀血所致，其病位主要在肺、肾，也与肝和胃肠相关。

汉代张仲景在《伤寒杂病论》一书中对于喘的描述主要体现在辨证论治方面，该书记载有详细的汤剂。麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤、大承气汤、葶苈大枣泻肺汤、越婢加半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、木防己汤、小半夏汤和竹叶汤等《伤寒杂病论》中的经方，根据所在不同的六经病位和水湿痰饮等病理产物的不同，均可被选择运用于治疗喘，且疗效显著。可见张仲景在《黄帝内经》的基础上，对喘证有了详细的辨证治疗方法。

隋代巢元方《诸病源候论》将喘病表述为“伤寒上气候”“逆气候”等。如“此由寒毒气伤于太阴经也。太阴者肺也。肺主气，肺虚为邪热所客，客则胀，胀则上气也。”“人有逆气，不得卧而息有音者；有起居如故，而息有音者。”唐代王焘《外台秘要》形象地将喘病描述为“奔喘”，即“久患气嗽，发时奔喘，坐卧不得，并喉里呀声，气欲绝。”元代朱震亨《丹溪心法》云：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所伤，体质虚弱皆为喘病的病因。

明代李梴在《医学入门》中论及“呼吸急促者，谓之喘；喉中有响声者，谓之哮。虚者，气乏身凉，冷痰如冰；实者，气壮胸满，身热便硬”，对哮与喘做了明确的鉴别。张介宾在《景岳全书》一书中描述“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。”“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”对虚喘与实喘有详细的论述。明代王肯堂在《医辨》中更详细描述了二者的不同。“喘者，促促气急，喝喝息数，张口抬肩，摇身撷肚。”“哮与喘相类，但不似喘开口出气之多，如《圣济总录》有名呷嗽是也，以胸中痰多，结于喉间，与气相系，随其呼吸呀呷于喉中作声。”清代叶天士的《临证指南医案》言：“在肺为实，在肾为虚。”指出喘病位在肺多为实证，病位在肾多为虚证。林珮琴的《类证治裁》言：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”指出外感致喘病位多在肺，内伤致喘病位多在肾。

总之，在先秦及两汉时期，喘多作为一症状出现，随着后世医家对前人的传承与创新，喘证渐渐作为单独一病名出现。

（二）咳嗽

咳嗽是肺失宣降，肺气上逆，发出咳声、或咳吐痰液的一种肺系病证。它是以中医临床症状命名的疾病，是由外邪侵袭肺系或脏腑功能失调内伤及肺，造成肺气不清、失于宣肃而成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。古代认为咳嗽为一证，和嗽当为别证，咳与嗽同义，咳即是嗽也，嗽即是咳也。咳嗽病名始见于《黄帝内经》。《素问·生气通天论》曰“秋伤于湿，上逆而咳。”而《素问》中有讨论咳嗽的专篇，如《素问·咳论》篇：“肺之令人咳”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“外内合邪因而客之，则为肺咳。”《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”《素问·五脏生成》：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。”《素问·诊要经终论》：“春刺秋分，筋挛，逆气环为咳嗽，病不愈，令人时惊，又且哭。”《素问·示从容论》：“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”指出五脏六腑均可导致咳嗽，内外合邪是咳嗽发病的重要诱因。

两汉时期，张仲景所作《伤寒论》中提咳而不提嗽，但在《金匮要略》中有《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》和《痰饮咳嗽病脉证治》两个专章并提咳嗽，而且记载了详细的理、法、方、药，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮。”“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。”指出痰饮致咳，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病……射干麻黄汤主之。”“咳而胸满……为肺痈，桔梗汤主之。”“咳而上气，此为肺胀……越婢加半夏汤主之。”指出咳嗽乃肺痿、肺痈、肺胀的症状之一。《伤寒论》：“伤寒表不解，心下有水气……小青龙汤主之。”“阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛”；“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”《伤寒论》从理论到实践，对于咳嗽的治疗论述比较清楚，涉及咳嗽的条文主要集中在太阳病篇、阳明病篇、少阳病篇及少阴病篇。

唐代孙思邈在《千金要方·大肠腑方·咳嗽》中对咳嗽的病位有着详细的论述，“五脏六腑皆令咳。肺居外而近上，合于皮毛，皮毛喜受邪，故肺独易为咳也……天有非时寒者，急看四时方也。”对《黄帝内经》中的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”做了详细的阐述。

明代李时珍在《濒湖脉学》一书中对咳嗽的脉象做了分析。“寸数咽喉口舌疮……尺属滋阴降火汤。”“寸滑膈痰生呕吐……渴痢淋看尺部。”“紧为诸痛主于寒，喘咳风痫吐冷痰……中恶浮紧，咳嗽沉紧，皆主死。”“咳嗽多浮，聚肺关胃；沉紧小危，浮濡易治。”明代李梴著《医学入门》：“新咳，有痰者，外感随时解散；无痰者，便是火热，只宜清之。久咳，有痰者，燥脾化痰；无痰者，清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥……苟不治本，而滥用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵。”张介宾《景岳全书》：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。”《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”。

清代吴鞠通著《温病条辨》，该书在清代众多温病学家成就的基础上，进一步建立了完全独立于伤寒的温病学说体系，书中论及咳嗽有“五二、舌白渴饮，咳嗽频仍……肺疟，杏仁汤主之。”“瑭前于风温咳嗽条下，驳杏苏散，补桑菊饮，方论内极言咳久留邪致损之故，与此证同一理也。”“六七、风暑寒湿，杂感混淆……杏仁薏苡汤主之。”“其变证也，则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄瘅、肿胀、疟疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证。”“余见世人每遇浮肿，便与淡渗利小便方法，岂不畏津液消亡而成三消证，快利津液为肺痈、肺痿证，与阴虚咳嗽、身热之劳损证哉！余治是证，悉用复脉汤，重加甘草，只补其未足之阴，以配其已复之阳，而肿自消。”创立了三焦辨证纲领，对咳嗽的辨证有了重大意义。陈念祖著《医学三字经·咳嗽》：“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，不独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》中谓咳嗽“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后。而咳与嗽异，先不可不辨。有痰无声曰嗽，非无声，痰随嗽出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”将咳与嗽分开，但不同的是认为咳嗽都是有声有痰，咳是痰不易出，嗽则声不甚响。

三、肺胀病名源流的临床意义

中医发展到近代，根据肺胀的临床表现，一些医家开始将肺胀与西医学中慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病等联系起来，当这些疾病出现肺胀的临床表现时，肺胀是一种临床综合征，包括喘、咳嗽等呼吸系统常见症状。

肺胀的病名首见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳”。《灵枢·经脉》说：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”指出了本病虚满的基本性质和典型症状。汉代《金匮要略》还观察到肺胀可出现浮肿、烦躁、目如脱等症状，认为本病与痰饮有关，开始应用越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方药进行辨证论治。隋代《诸病源候论·咳逆短气候》记载肺胀的发病机制是由于“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短乏气也。”可见隋代对本病病机的认识已经较为深刻。后世医籍多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时亦散见于痰饮、喘促、咳嗽等，对本病的认识不断有所充实和发展。如金元时期，《丹溪心法》说：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”在病理上充实了痰瘀阻碍肺气的理论。清代《张氏医通》说：“盖肺胀实证居多。”《证治汇补》认为：“又有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”提示肺胀应当分虚实辨证论治。

《黄帝内经》对喘病有较多论述。如《灵枢·五阅五使》说：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·五邪》指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”指出喘病病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。此外，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经脉别论》云：“有所堕恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及他脏。汉代《伤寒论》《金匮要略》已经认识到许多疾病，如伤寒、肺痿、肺痈、水气、黄疸、虚劳都可导致喘病，并开始了具体的方药治疗。金元以后，诸多医家充实了内伤诸因致喘的证治。如《丹溪心法·喘》言：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所伤，体质虚弱皆为喘病的病因。明代张景岳把喘病归纳为虚、实两证。《景岳全书·喘促》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘病的辨证纲领。清代《临证指南医案·喘》说：“在肺为实，在肾为虚。”《类证治裁·喘症》则明确指出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。

咳嗽既是独立的病证，又是肺系多种病证的一个症状。《黄帝内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、证候转归及治疗等问题已作了较系统的论述，阐述了气候变化、六气影响及肺可以致咳嗽，如《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》更是一篇论述咳嗽的专篇，指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。对咳嗽的症状按脏腑进行分类，分为肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，并指出了证候转归和治疗原则。汉代张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》不仅拟出了不少治疗咳嗽行之有效的方剂，还体现了对咳嗽进行辨证论治的思想。隋代《诸病源候论·咳嗽候》在《黄帝内经》脏腑咳的基础上，又论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的临床证候。唐代《备急千金要方》收集了许多治疗咳嗽的方剂。明代《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类，《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”，至此咳嗽的理论渐趋完善，切合临床实际。

在对于肺胀病名源流的探讨上，国内医家阐述仍较少，对于肺胀的论述主要集中在病因病机及治疗方面。故而，我们既要对明确“肺胀”病名的内容进一步整理研究，同时对于没有出现“肺胀”病名而描述有日久咳喘上气者，亦应进一步深入研究。随着时代的发展，进入21世纪以来，西医学的迅速发展对中医学产生了巨大的、深刻的影响，随着中医学术的不断进步，以及学科队伍的不断壮大，对肺胀的认识也必将进一步深化。

（曹　晋）