第四节　输血科住院医师规范化培训及输血医学专科医师培训方案

输血医师是指具备国家临床执业医师资格，经过住院医师规范化培训和输血医学专业培训，具备从事临床输血诊疗从业资格的医师。然而，迄今我国还未开展输血科住院医师规范化培训和专科医师培训工作^［13］。发达国家专科医师的培养模式通常为医学生，首先经过医学院教育，获得临床医学学士或博士学位，然后经过3～4年住院医师规范化培训（规培），最后进行为期1年专科医师培训。本节结合我国规培内容和标准（总则及相关专科细则）以及国外输血医学专科医师的培养模式（表6-2），经多位基础医学、临床医学、输血医学专家论证，拟定了我国输血科住院医师规培细则和输血医学专科医师培训方案草案，为临床输血实践、医疗卫生管理及输血医学教育提供参考。

一、输血科住院医师规范化培训细则

输血医学是医学多学科的分支，基于患者裨益接受分子生物学和/或生物技术制备的血液制品或相应材料的现代医学、科学和技术知识。临床输血涉及多个临床专科诊疗，如内科、外科、妇产科、儿科、肿瘤科、麻醉科、重症医学科等，是临床医学的重要组成部分。因此，输血科医师既要掌握输血医学理论和技能，又要了解相关疾病知识，为临床输血治疗提供专业性指导意见。

（一）培养目标

掌握正确临床工作方法，熟悉轮转科室诊疗常规及技术，能在上级医师指导下开展临床诊疗工作；能够参与输血相关治疗工作；能准确掌握临床有关专科用血适应证，指导或协助临床科学合理用血；制定输血治疗方案，对输血不良反应高风险患者早期识别、诊断和处理，参与多学科会诊；指导输血不良反应监测、上报并参与治疗和抢救工作；能够负责输血质量控制工作，审核临床科室用血申请分级管理等制度执行情况。培训结束时，住院医师应具有良好的职业道德和独立从事输血科临床输血工作的能力，为成为输血科专科医师奠定扎实专业基础。

（二）培训方法

采取临床科室轮转培训和输血科医疗实践相结合模式。首先，跟随指导医师管理住院患者、参加门诊工作，认真填写《住院医师规范化培训登记手册》，完成规定的病种和基本技能操作要求，学习专业理论知识，通过执业医师资格考试。在指导医师指导下完成在输血相关临床科室的轮转培训，学习内科、外科、妇产科、儿科和急诊科等输血支持和/或治疗流程、特点及原则；在麻醉手术中心、重症医学科，学习输血适应证、出凝血功能监测、特殊患者用血评价等输血相关诊疗知识和技能。

所有科室轮转期间，每周应安排不少于4学时学习相关学科知识，学习形式包括教学查房、小讲课、病例点评、案例讨论、专题讲座、相关学术会议、自学读书笔记等。少见病种、地方病、传染病及季节性较强的病种，可采用病例分析、讲座等形式进行学习。培训最后1年安排3个月选修时间，住院医师规培生根据其轮转期间的学习情况与工作的实际需求，选择规培基地的相关轮转科室补充训练。输血科住院医师临床科室轮转安排建议见表6-3。

（三）培训内容和要求

内容包括理论培训、临床技能培训和医疗卫生法规学习。理论培训内容以临床实际需要为重点，主要包括：①医德医风、思想政治、医学人文；②医学伦理与医患沟通；③有关法律、法规（具体见相关医疗卫生法律法规推荐目录）；④临床科研设计与方法；⑤临床及输血医学专业相关理论及相关医学英语知识；⑥输血医学服务。时间安排可集中或分散在3年培训过程中完成，可采用集中面授、远程教学、临床医学系列讲座、专题讲座、临床病例讨论、读书报告会等多种形式进行。临床技能培训内容见各科室轮转具体要求。

1.内科

内科规培轮转10个月。

（1）轮转科室及目的：

1）呼吸内科：

1个月。①掌握：呼吸系统疾病输血适应证及输血不良反应诊断、鉴别诊断及处理；药物诱发的免疫性溶血性贫血（drug-induced immune hemolytic anemia，DIIHA）的治疗。②熟悉：常见呼吸系统疾病的病因、发病机制、诊断方法、鉴别诊断和治疗。③了解：支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、支气管黏膜及肺活检、经皮肺活检等。

2）消化科：

2个月。①掌握：消化系统疾病的输血适应证、疗效判定及输血不良反应诊断、鉴别诊断及处理；出血与贫血相关的药物治疗；消化道大出血患者输血常规路径；肝衰竭的凝血功能纠正及血浆置换替代治疗。②熟悉：常见消化系统疾病的病因、发病机制、诊断方法、鉴别诊断和治疗。③了解：消化道内窥镜检查。

3）心血管内科：

1个月。①掌握：循环系统疾病的输血适应证、输注剂量与方法、疗效判定和输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理。②熟悉：常见心血管疾病的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗；高黏滞综合征的血浆置换治疗；常见心脏病超声诊断；常见典型心电图诊断；电复律技术。③了解：心脏电生理的基本知识、心包穿刺术、心脏起搏术、动态心电图、动态血压、超声心动图等。

4）神经内科：

1个月。①掌握：神经系统疾病的输血适应证和输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理；血浆置换技术在吉兰-巴雷综合征、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）、重症肌无力等疾病治疗中的应用。②熟悉：常见神经系统疾病的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗。③了解：头颅CT/MRI读片。

5）风湿免疫科：

1个月。①掌握：风湿免疫系统疾病的输血适应证和输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理；血浆置换技术在系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎、皮肌炎等疾病治疗中的应用。②熟悉：常见风湿免疫系统疾病的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗。③了解：风湿免疫系统疾病的实验室及关节影像学检查。

6）肾脏内科：

1个月。①掌握：肾小球疾病、慢性肾脏病及终末期肾衰竭等疾病造成肾性贫血的输血适应证及输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理；肾透析治疗时输血原则、出血处理及注意事项；治疗肾性贫血药物及使用原则。②熟悉：肾小球疾病病理分型，各类肾小球疾病及肾盂肾炎、肾衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗；血液、腹膜透析疗法的适应证；血液净化技术（膜滤过式）与治疗性血浆置换（TPE，离心式）的区别及各自优缺点。③了解：肾脏移植的抗排异治疗。

7）血液科：

3个月。①掌握：再生障碍性贫血的输血适应证；溶血性贫血的病因、分类、实验室检查及输血注意事项；急性或慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、血友病、血管性血友病、弥散性血管内凝血等输血适应证及输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理；造血干细胞移植输血适应证；正常的止凝血机制；各种溶血、出凝血实验室检查的原理、检查方法及临床意义。②熟悉：各类贫血、溶血、出血性疾病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法；急性或慢性白血病的临床表现、实验室检查、诊断、常用治疗药物及治疗方案；弥散性血管内凝血的实验室检查及抢救措施；血栓性微血管病（TMA）、噬血细胞综合征的单采治疗。③了解：淋巴瘤分类、分期、诊断及治疗；多发性骨髓瘤诊断及治疗；骨髓穿刺及活检术的适应证、禁忌证；骨髓细胞形态学检查；骨髓增生异常综合征分类及治疗原则。

（2）基本要求：

内科轮转期间学习病种要求及技能要求见表6-4、表6-5。

2.外科

外科规培轮转6个月。

（1）轮转目的：

1）普通外科/肝胆外科：

2个月。①掌握：乳腺癌、胃肠肿瘤、腹部损伤、急性化脓性腹膜炎、肠梗阻、胆道疾病等常见病、多发病的输血适应证及输血不良反应诊断、鉴别诊断及处理；肝移植术前备血以及围手术期输血适应证及输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理；凝血功能监测，血小板、凝血因子输注及其凝血效果评定；肝硬化并发门静脉高压、食管-胃底静脉曲张出血的输血原则。②熟悉：普通外科各种常见病、多发病的发病机制、临床特点、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则以及随访规范；肝胆外科常见疾病的临床表现、诊断及治疗原则。③了解：普通外科少见病和罕见病临床特点、诊断与鉴别诊断及治疗原则；器官移植进展状况；腹腔镜手术基本理论；普通外科危重患者的抢救原则；肝移植手术流程。

2）骨科：

2个月。①掌握：常见部位骨折、脱位、骨肿瘤、骨与关节感染等骨科疾病输血适应证及输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理；骨科特殊创面的出血、止血特点，骨科手术术后血红蛋白的变化规律。②熟悉：骨科常见病、多发病的发病机制、临床特点、诊断与鉴别诊断及处理原则。③了解：骨科基本理论和基本知识；常见的骨折与脱位、腰椎间盘突出症、颈椎病、关节炎、骨肿瘤的骨科检查法；封闭治疗的意义、操作方法、并发症的预防及处理。

3）神经外科：

1个月。①掌握：颅脑、椎管脊髓损伤以及肿瘤等神经外科疾病输血适应证及输血不良反应的处理。②熟悉：神经外科常见疾病的发病机制、临床特点、诊断与鉴别诊断及治疗原则。③了解：颅内和椎管内血管性疾病或肿瘤的临床特点、诊断与鉴别诊断及治疗原则。

4）心血管外科：

1个月。①掌握：胸心大血管外科手术的术前、术中和术后输血准备，血液成分的输注及输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理；无血手术。②熟悉：心外科常见疾病的临床表现、诊断及治疗原则。③了解：体外循环的原理和病理生理特点。

（2）基本要求：

外科轮转期间学习病种要求及技能要求见表6-6、表6-7。

3.妇产科

妇产科规培轮转2个月。

（1）轮转目的：

1）掌握：

孕期（病理妊娠及其并发症、妊娠合并症）、分娩期（凝血及纤溶系统变化）、产后（子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍）出血的原因及输血适应证；血液制品选择与输注；产妇大出血处理；弥散性血管内凝血（DIC）病因、发病机制、临床表现、实验室检查及输血治疗；输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理；妇科常见手术治疗的输血原则。

2）熟悉：

妇产科常见病、多发病的发病机制、临床特点、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则；围生期保健的主要内容和相应的处理原则；妇科缺铁性贫血的纠正。

3）了解：

减少异体血输注的策略。

（2）基本要求：

妇产科轮转期间学习病种要求及技能要求见表6-8、表6-9。

4.新生儿科/儿科

妇产科规培轮转2个月。

（1）轮转目的：

1）掌握：

小儿胚胎造血、生后造血及不同年龄血象的特点；胎儿宫内输血适应证及输血适应证；胎儿宫内输血途径，血液制品的选择，血液输注量，输血间隔，宫内输血步骤；宫内输血并发症处理；胎儿和新生儿溶血病发生机制、临床表现、实验室诊断及产前或产后输血治疗；新生儿溶血病换血治疗适应证，献血者血源选择，换血治疗，输注后处理；新生儿凝血功能特点、出血性疾病分类、实验室检查，止血及凝血处理；常见新生儿出血性疾病病因、临床表现、血小板输注适应证，血小板制品选择、输注与疗效评价；凝血因子缺乏症的输血治疗；小儿心导管造影前后的处理和输血适应证；小儿常见血液疾病的病因、发病机制、分类、防治及输血适应证；儿科输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理。

2）熟悉：

白血病及淋巴瘤的诊断及治疗。

（2）基本要求：

儿科轮转期间学习病种要求及技能要求见表6-10、表6-11。

5.肿瘤科

肿瘤科规培轮转1个月。

（1）轮转目的：

1）掌握：

肿瘤患者血液成分选择、输注、输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理。

2）熟悉：

输血相关免疫调节（TRIM）机制；肿瘤靶向药物（抗体）对于输血相容性检测的影响。

3）了解：

肿瘤相关输血治疗新进展。

（2）基本要求：

常见肿瘤治疗及其输血检测技术与指标判定。

6.急诊科

急诊科规培轮转2个月。

（1）轮转目的：

1）掌握：

多种创伤导致的大出血、消化道大出血、阴道大出血、休克等危急情况下的输血相关应急处理；心肺复苏术。

2）熟悉：

常见急症的病因鉴别、临床表现及处理规范；常见急症辅助检查的选择适应证、结果判断及临床意义；常用急救药物的临床适应证、作用、不良反应及具体应用方法。

3）了解：

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发病机制、病因、诊断标准及处理原则；再灌注损伤的机制及临床意义；各种危象（如高血压危象、甲状腺危象等）、水电解质及酸碱平衡严重紊乱的处理原则。

（2）基本要求：

儿科轮转期间学习病种要求及技能要求，见表6-12、表6-13。

7.麻醉/手术中心

麻醉/手术中心规培轮转3个月。

（1）轮转目的：

1）掌握：

相关临床专科围手术期输血适应证；血液制品的选择、输注原则与方法；紧急输血、大量输血；输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理；患者血液管理（PBM）的概念及具体内容；临床合理用血管理和血液保护技术。

2）熟悉：

手术常用麻醉方法的实施、管理及常见麻醉后并发症的处理原则。

3）了解：

常用麻醉药物作用原理、使用方法与禁忌。

（2）基本要求：

麻醉/手术中心轮转期间技能要求见表6-14。

8.重症监护病房（ICU）

ICU规培轮转1个月。

（1）轮转目的：

1）掌握：

危重症患者贫血原因、类型、临床检测指标及输血适应证；特殊危重患者输血适应证，如创伤大出血、大手术围手术期、大面积烧伤、休克、重症感染等；危重患者血浆、血小板、血浆蛋白制品或粒细胞输注适应证；危重患者输血疗效及输血不良反应的诊断、鉴别诊断及处理。

2）熟悉：

重病监护病房的一般工作程序，危重症患者的诊断和紧急处理；动脉血气分析。

3）了解：

急性呼吸窘迫综合征（ARDS），全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）的理论和进展。

（2）基本要求：

ICU轮转期间学习病种要求及技能要求见表6-15、表6-16。

9.输血科

输血科规培轮转6个月。

（1）轮转目的：

1）掌握：

需要输血支持和/或治疗的有关疾病诊断与鉴别诊断、输血适应证、处理原则、生活方式指导，包括贫血患者的输血原则及疗效标准，成分血输注原则；出凝血检测指标评价；出血性疾病血小板输注原则及效果评价，血小板输注无效的处理；需长期输血支持治疗相关疾病的输血科医疗管理技能，包括危险因素评价、检测方法、防治原则与健康管理；输血并发症或不良反应患者治疗；输血治疗，包括治疗性单采、血浆置换、红细胞置换、自体血采集、富含血小板血浆采集、外周血干细胞采集以及细胞治疗等。专业型硕士研究生还需完成科学研究训练计划。

2）熟悉：

输血科医师角色与素质要求，输血科医疗与其他专科医疗的区别和联系；输血相关疑难病例的临床诊断思维模式，与相关临床专科开展双向转诊与会诊的内容与方式。

3）了解：

输血相关各临床科室分工协作方式，多病共存患者的输血原则。

（2）基本要求：

输血科轮转期间学习病种要求及技能要求见表6-17、表6-18。

10.机动或选修科室

机动或选修科室规培轮转3个月。

根据参加规范化培训的输血科住院医师培训生实际需求和当地疾病谱发病情况，选修临床基地相关临床科室、医学影像科、检验科、药剂科、质控科等科室培训。总时长3个月，具体内容可由各培训基地安排。

11.教学、科研能力培训

3年内应参加一定的临床教学、科研工作；撰写具有一定水平文献综述或读书报告1篇。

二、输血医学专科医师培训

输血医学专科医师具有多种角色、职责和职能，包括评估输血相关检测报告、协调临床相关专科诊疗、直接或间接从事患者输血护理、教育和管理等工作，执业地点主要为医院输血科或血液中心（血站）临床输血服务部。

（一）培养目标

培养具备临床执业医师资格，掌握输血医学专业知识和技能，熟悉需要输血支持和/或治疗有关疾病各临床专科会诊与处置，能够将输血专业知识与临床诊疗相结合，制定科学输血方案，指导临床合理及有效输血；能够独立开展临床输血管理、法规和质量监督等医疗工作；能够胜任输血医学相关临床带教、科学研究、新业务发展的工作。

（二）培养方法

经医学院教育、输血科住院医师规培和/或与输血密切相关临床二级专科规培合格者，可以申请为期1年的输血医学专科医师培训。采用以输血科为基地，有机结合输血相关临床科室，以临床输血专题学习和实践相结合的方式进行培训。目前我国还未开展输血医师专科培训，也没有可借鉴的培训方法。在当前输血医学专科医师培训的探索阶段，建议采取导师制，对新入职的青年医师或专业型博士研究生进行培养。适时开展输血相关知识与技能训练，学习形式包括集中面授或“一带一”、临床观察、临床实践、临床值班、每日“查房”报告、临床用血审查、临床病例报告等。培训结束后，考核合格可获输血医学专科医师资质。

（三）培训内容和要求

1.培训内容

主要包括以下方面：①根据患者疾病状态和临床检查指标，评估患者输血适应证，选择合适的血液制品或代用品，判定血液制品的适应证和禁忌证，指导实施临床输血操作；②与临床专科医师一起对患者进行输血相关疾病的诊断、治疗与管理，评估专科医师的输血方案、输血效果、输血不良反应或并发症；③参加临床专科医师对疑难或特殊输血病例会诊，制定输血治疗方案，给予合理的输血建议；④实时评价出凝血监测指标，指导临床合理有效使用血浆、冷沉淀、血小板等血液制品；⑤从事输血质量控制工作，审核临床科室用血申请分级管理等制度的执行情况；⑥开展自体输血、血液成分单采治疗、过继性免疫或细胞治疗等新业务及临床输血科学研究工作。

2.基本要求

输血医学专科医师培训要求，见表6-19。

（张玲　李晓娟　黎诚耀）