第二节　心肌炎的护理

一、概述

心肌炎是指心肌局限性或弥漫性炎症，常是各种全身性疾病中的一部分。近年来，因传染病引起的心肌炎已明显减少，风湿性心肌炎亦趋减少，病毒性心肌炎则相对增多。病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性炎症病变，以引起肠道和呼吸道感染的各种病毒最常见，如柯萨奇病毒A和B、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和疱疹病毒，尤其是柯萨奇病毒B。病毒直接侵犯心肌，造成心肌细胞溶解，同时存在免疫反应，在病变的晚期，免疫反应是造成心肌损伤的主要因素。以青壮年发病率最高。临床表现：病前1~4周有呼吸道或肠道感染病史，轻者可无症状，多数患者有疲乏、胸闷、心悸、心前区隐痛等心脏受累的表现，与体温不成比例的心动过速等；重症者可发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。

二、治疗原则

目前尚无特效疗法，以对症治疗为主。①急性期：卧床休息，注意营养，使用改善心肌营养与代谢的药物；②糖皮质激素的应用：尚有争论，一般情况下不主张使用，严重心律失常下可考虑使用。

（一）原发病的治疗

病毒感染者可予抗病毒药，伴细菌感染者，可予抗生素。

（二）对症治疗

1.急性期卧床休息，注意营养。给予促进心肌营养与代谢的药物，如维生素C、能量合剂、肌苷、环化腺苷酸（cyclic adenosine mono phosphate，cAMP）等。

2.在症状、体征好转、心电图正常后可逐渐增加活动量。

3.出现心功能不全、心律失常、休克时应积极纠正。

（三）激素治疗

遇严重心律失常时可考虑应用糖皮质激素。

三、护理评估

（一）发病情况

发病时间、发病季节、发病前是否有过感染及伴有体温升高过程。

（二）症状

询问患者心脏受累的表现，是否伴有心悸、气短并活动后感觉明显。

（三）体征

较常见的有心率增快与体温升高不成比例，心尖区第一心音减弱、出现第三心音；重者可出现舒张期奔马律、心包摩擦音及心脏不同程度的扩大；更严重者出现血压下降、脉搏细数及肝大等循环衰竭体征。

（四）心理社会评估

1.一般资料

重点了解患者年龄、性别、家庭状况、家族史、既往史（关注感冒、发热、感染史）、过敏史、生活方式（吸烟、饮酒、饮食习惯、二便情况、运动状况、居住环境）、活动状况、文化水平、接受能力、性格类型等。年轻女性收集婚育资料的收集。

2.临床表现

（1）感染症状：

询问患者近期内（1~4周前）是否有发热、咽痛、全身酸痛、呕吐、腹泻等病毒感染的表现。

（2）生命体征：

评估是否有心悸、胸闷、气促、心前区隐痛、乏力、咳嗽、呼吸困难、发绀等。评估这些表现在患者接受治疗护理后的变化。

（3）饮食状况：

重点注意各种营养的摄入情况。

3.辅助检查

（1）心电图：

有ST-T改变，R波降低及各种心律失常，特别是房室传导阻滞、室性期前收缩。

（2）血清学检查：

心肌酶学增高［CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性］，红细胞沉降率加快，白细胞可增多，C反应蛋白增加，抗心肌抗体滴度增高等。高热时注意血培养结果。

4.心理状况

病毒性心肌炎患者依症状的轻重可有不同的心理反应。症状轻者，容易忽视而不注意休息，对病情的恢复不利；症状重者，因担心疾病的预后和经济负担易产生焦虑、恐惧等心理，家属的心理也随病情变化而变化，应进行动态心理评估。

四、护理措施

（一）一般护理

1.根据病情的轻重不同，动静结合，量力而行。

2.急性发作或伴有严重心律失常、心力衰竭症状明显者，应严格控制活动量，卧床休息，禁止用力，以降低心脏负荷，减少心肌耗氧量。

3.体温过高者给予药物或物理降温。

4.避免情绪激动与烦躁，保证患者足够的休息和睡眠。

5.注意保持排便通畅，必要时给予缓泻剂，避免因便秘而加重心脏负担。

6.待体温、心电图、X线及症状恢复正常后可逐渐增加活动量。

7.遵医嘱及时准确给药，观察用药后的效果及副作用。

（二）饮食

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以促进心肌细胞恢复。注意：进食不宜过饱，禁食咖啡、茶及其他刺激性食物，心力衰竭者限制钠盐摄入、戒烟。

（三）生活及心理护理

多与患者沟通，协助生活护理，减轻其心理压力，主动配合治疗、护理。

五、用药护理

（一）抗病毒及抗炎治疗

阿奇霉素需在饭前1小时或饭后2小时口服，因食物影响吸收。用药期间注意肝肾功能。注意观察有无过敏反应、腹泻等胃肠道症状。

（二）营养心肌治疗

如维生素C、复合维生素B、肌苷、辅酶Q10等。维生素C静脉滴注时注意避光、观察输液部位并注意滴速不能过快。

（三）抗心律失常治疗

1.胺碘酮静脉应用时应尽量通过中心静脉途径，必须用5%葡萄糖配制，不宜快速静脉推注，外周静脉使用浓度不超过2mg/ml。副作用有胃肠道反应（食欲减退、恶心、腹胀、便秘等），皮肤和角膜色素沉着（占20%~90%）。

2.监测甲状腺功能指标。

3.用药期间规律复查心电图，注意心率、心律及血压变化。

（四）激素治疗

必要时亦可用氢化可的松或地塞米松，静脉给药时注意速度不能过快。根据用药时间和剂量观察患者容貌和体态变化，女性患者有无月经失调、肌无力等。不能突然停药，有时患者在停药后出现头晕、晕厥倾向、腹痛或背痛、低热、胃肠道症状和肌肉、关节疼痛、头痛等。

六、健康宣教

（一）合理安排休息和活动

1.急性期绝对卧床休息，时间为2~3个月，6个月至1年内避免重体力劳动及活动。

2.保持室内温暖，定时通风换气，保持空气新鲜。

3.每日准确记录24小时出入量。

（二）用药与随访

坚持药物治疗，定期随访，病情变化时及时就医。

（三）其他

避免诱因，避免劳累，注意合理营养，预防呼吸道感染。

参考文献

［1］张建，杨跃进.心内科常见病用药.北京：人民卫生出版社，2008.

［2］晏根贵.成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识（2017版）.中华心血管病杂志，2017，45（9）：742-744.