第四节　心力衰竭的护理

一、概述

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

（一）心力衰竭的临床分型

根据左心室射血分数，心力衰竭分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰；根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。

（二）心力衰竭的分级与分期

1.纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级法

Ⅰ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛。

Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，但平时一般活动即可有症状。

Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，小于平时一般活动即可有症状。

Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时有症状，体力活动后加重。

2.《美国心脏病学会/美国心脏协会2005成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》将心力衰竭的发生发展分为4期：

A期：心力衰竭高危，但没有器质性心脏病或心力衰竭症状。例如，患者有冠状动脉疾病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变。

B期：器质性心脏疾病，但没有心力衰竭症状。例如，患者既往有心肌梗死、左心室收缩功能不全、无症状性瓣膜病，无心力衰竭症状但有左室肥厚和/或功能受损证据。

C期：器质性心脏疾病，并且既往或目前有心力衰竭症状。

D期：需要特殊干预治疗（包括机械性辅助循环，持续正性肌力药物输注，心脏移植及其他新的实验性的外科手术等）的顽固性心力衰竭。

上述A、B两期实际上没有明确的心力衰竭，但有发生心力衰竭的危险；C、D两期为已发生心力衰竭，只是程度不同。

该分类方法首次包括了心力衰竭发生和进展的全过程，即从仅有心衰危险因素的A期到终末心衰的D期。其重要意义是强调高度重视并控制这些危险因素，以便在左室功能不全或症状出现之前便采取治疗措施，以降低心力衰竭的病残率和病死率，也就是更加注重从心力衰竭发生的源头和进程上阻断心血管事件链，切实做到以预防为首，避免心力衰竭的发生和发展。

二、治疗原则

慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低病死率。HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。

（一）一般治疗

一般治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。限钠（< 3g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征（Ⅱa，C）。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入< 2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠< 130mmol/L）患者水摄入量应< 2L/d。心衰患者宜低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。

（二）药物治疗

目前，在慢性心力衰竭的治疗策略方面，主要强调在血流动力学稳定患者中尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI），若患者不能耐受，则可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB）；尽早使用β受体拮抗剂，对于心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者则使用醛固酮受体拮抗剂。

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）　依那普列、卡托普列等。

2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）　氯沙坦（科素亚）、缬沙坦等。

3.β受体拮抗剂　卡维地洛、比索洛尔、倍他乐克等。

4.醛固酮受体拮抗剂　螺内酯（安体舒通）。

5.利尿剂　呋塞米、托拉塞米、布美他尼、双氢克尿噻、托伐普坦等。

6.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）　沙库巴曲缬沙坦钠。

7.洋地黄类　地高辛等。

8.血管扩张剂　硝普钠、硝酸酯类/肼苯哒嗪、重组人B型利钠肽等。

9.正性肌力药物　多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、氨力农、米力农等。

10.抗凝和抗血小板药　华法林、阿司匹林、低分子量肝素等。

11.抗心律失常药物。

（三）非药物治疗

1.血管重建术（导管介入和手术），其他形式的手术。

2.心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），植入性心脏除颤器（implanted cardiac defibrillator，ICD）。

3.心脏辅助　主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、体外膜氧合器（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、左心辅助（left ventricle assist）。

4.干细胞移植。

5.超滤和血液透析。

6.心脏移植。

三、护理评估

（一）心力衰竭和相关疾病的病史及一般状况评估

1.心衰的病史及恶化加重的病程。

2.基础心脏病的病史如高血压、冠心病、心肌梗死、瓣膜性心脏病、心肌炎、心肌病、心内膜炎和心包炎等。

3.此次心力衰竭发作的诱因。

4.合并疾病如糖尿病、肺炎、肾功能不全等。

5.患者的生活习惯，特别是饮水习惯、进食习惯。

6.患者的液体出、入量。

7.近期体重的变化。

8.烟酒嗜好。

9.日常活动能力。

10.心力衰竭知识的理解情况。

11.用药史，药物治疗依从性。

12.有无睡眠呼吸暂停等。

（二）心力衰竭患者症状及体征评估

1.患者是否存在疲劳、呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等左心衰竭的症状。

2.是否存在踝部水肿、纳差、腹胀、尿量减少和夜尿增多等右心衰竭的症状。

3.有无黑矇、晕厥、胸痛等症状。

4.有无咳嗽、咳痰等症状。

5.是否有心脏增大、肺部干湿啰音、颈静脉怒张、肝大、下垂部位水肿、胸腔积液和腹水等体征。

6.是否有贫血的表现。

7.是否有黄疸表现。

（三）心衰患者病情危重程度的评估

1.提示患者病情危重的症状、体征　静息时有呼吸困难、胸痛等症状，特别是伴大汗淋漓者；有意识障碍或反复晕厥发作者；血压、心率不稳定者，特别是血压低于80/50mmHg伴四肢末端皮肤湿冷者；有快速或缓慢心律失常发生者。

2.心衰患者的心功能分级及分期。

3.危重心衰患者的病情评估　意识状态、生命体征、体位、呼吸困难程度、每小时尿量等。

（四）辅助检查和监测结果的评估

1.有关的实验室检查

血尿便常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血气分析、心肌标志物、心衰标志物、甲状腺功能、凝血功能、红细胞沉降率、C型反应性蛋白（C-reactive protein，CRP）。

2.无创仪器检查

心电图、X线胸片检查、超声心动图、核素心肌显像、心血池、多排螺旋计算机断层摄影术（multiple spiral computed tomography，MDCT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、动态心电图等。

3.有创检查

漂浮导管、冠状动脉造影、心肌活检、中心静脉压等。

4.持续监测项目

持续心电监测、持续有创血压监测、持续无创血氧饱和度监测。

（五）心理状态评估

1.急性心力衰竭患者有无紧张、恐惧。

2.慢性心力衰竭患者有无焦虑和/或抑郁。

四、护理措施

（一）一般护理

执行心血管病内科一般护理常规。

（二）休息

轻度心力衰竭时可适当卧床休息，嘱患者尽量减少体力劳动，随时注意病情变化。对心功能Ⅲ级的患者，大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜；心功能Ⅳ级的患者，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担，并保持病室安静、舒适、整洁、空气新鲜；长期卧床患者，定时翻身，加强皮肤护理，避免发生压疮和出现下肢血栓。对严重水肿的患者，在治疗时要注意保护皮肤，避免形成破溃。

（三）吸氧

心衰急性加重患者可给予低流量（2~5L/min）吸氧，急性肺水肿的患者给予高流量（5~10L/min）吸氧，并加以湿化，肺心病患者严格控制氧流量。吸氧过程中，观察神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况，保证吸氧管道通畅和清洁，维持呼吸道通畅。

（四）饮食及控制钠盐摄入

心力衰竭患者的钠排泄减少，钠盐摄入过多可加重心衰症状。对于心力衰竭患者应适当限制钠盐的摄入，但口服和静脉应用利尿剂者，对钠盐限制不必过严。对于已经发生低钠血症的患者，则适当进食高钠食物。

水摄入过多使心脏负荷增加，故对于心力衰竭患者应加强对水分的限制，一般每日摄入水量限制在1.5L，若存在大汗、呕吐、腹泻、失血等造成低血容量的情况，应适当增加饮水及补液量，并根据病情调整水分的摄入，让患者了解常用食物的含水量，协助制作一些出入量登记表，以便出院后患者自己可以做好记录，每天保持出入量的平衡。

饮食方面应防暴饮暴食，避免刺激性食物，应每次少量进食，进餐七成饱，每日可多次进餐，进食易消化、富有营养、维生素高的食物，晚餐宜进少量清淡食物，对于夜间有阵发性呼吸困难的患者，可将晚饭提前。对于血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的患者，每日蛋白摄入不低于1~1.5g/kg体重。适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的患者每日摄取1 000kcal热量，病情缓解后每日摄入热量可至1 200~1 500kcal。

（五）控制和消除诱发因素

气候转冷时要注意加强室内保暖措施，同时做好室内通风换气及空气消毒，防止上呼吸道感染；输液、输血速度宜慢，严格限制液体入量；避免过度劳累和精神刺激以减少发作诱因。

（六）体位

根据心功能不全的程度，协助患者采取不同体位。轻度心力衰竭为减轻夜间阵发性呼吸困难可采取头高位；严重的采用半卧位或坐位；急性左心衰竭采用端坐卧位同时双下肢下垂。

（七）心理护理

慢性心功能不全患者的病程长且多次反复发作，易多虑、烦躁、紧张，普遍有焦虑和抑郁发作，抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预（包括心理疏导）可改善心功能状态，所以，对患者心理护理尤为重要，在与患者交谈时应注意态度和语言，交谈内容既要实事求是，又要鼓励，要用眼神及身体语言表达对患者的关心，要做好家属工作，让患者树立信心，积极配合和治疗。必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。

（八）急性左心衰的治疗及护理

急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿，是严重急症。患者表现为突然发生呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳大量的白痰或粉红色泡沫痰、焦虑不安、发绀、大汗、双肺布满湿啰音，心率≥ 110次/min等。

对于发生急性左心衰的患者，护士应紧急对患者进行心电、呼吸、血压等监护并详细记录，积极配合医生进行抢救。

1.体位

取坐位或半坐位，必要时可两腿下垂，减少静脉回心血流。

2.纠正缺氧

一般用面罩吸氧或麻醉机给予高流量氧气，5~10L/min。如动脉氧分压仍不能维持在60mmHg以上，可考虑使用双相气道正压通气（biphasic intermittent positive airway pressure ventilation，BIPAP）呼吸机进行无创通气治疗，若低氧血症不易纠正或/和伴有二氧化碳潴留，PCO₂ > 50mmHg，则应尽早行气管内插管机械辅助呼吸。

3.吗啡

吗啡是治疗急性肺水肿有效的药物，不论何种原因引起的肺水肿均可及早给药。吗啡减弱中枢交感神经冲动而扩张外周动脉和小动脉；其镇静作用又可减轻患者的烦躁不安。一般3~5mg静脉推注。用药后严密监测病情变化及呼吸困难缓解情况，焦虑减轻说明病情缓解。吗啡的副作用有呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐。出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗剂纳洛酮0.4~1mg拮抗。有脑出血、神志障碍、慢性肺部疾病的患者禁用。

4.袢利尿剂快速利尿

可应用呋塞米（速尿）20~40mg静脉注射、托拉塞米20~40mg静脉注射、布美他尼1~2mg静脉注射。注意观察患者使用利尿剂后的尿量，必要时可给予导尿，及时向医生报告利尿效果，并注意观察，避免利尿过度引起的低血钾，血容量急剧降低引起的休克。

5.用药观察

其他药物可用血管扩张剂和强心苷类药物，按相关药物治疗护理观察要点观察。

6.氨茶碱

对解除支气管痉挛有特效。心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用；常用0.25g加入葡萄糖水中静脉滴注。

7.明确肺水肿诱因

在急性肺水肿患者抢救的同时，要尽快明确和治疗诱因，如急性心肌梗死、快速性心律失常、输液过多、感染等。

五、用药护理

（一）应用利尿剂的注意事项

1.首选静脉应用袢利尿剂，可在短时间内迅速降低容量负荷。

2.注意利尿剂的副作用如低钠、低钾、低镁、低钙等，低钾时可出现恶心呕吐、腹胀、肌无力及心律失常；低钠时可出现肌无力、下肢痉挛、口干；低钾低氧性碱中毒可出现神志淡漠、呼吸浅慢等。出现低钾时鼓励患者多食含钾丰富的食物，如橘子、香蕉、苹果、鱼、肉和青菜，必要时口服钾盐。

3.利尿剂应尽量在白天给药，以防频繁排尿而影响夜间休息；向患者解释用药后排尿次数和尿量增多，帮助做好相应的准备。

4.托伐普坦的不良反应主要是口渴和高钠血症。

5.准确记录24小时出入量，观察体重与水肿变化。每天测量体重变化，判断利尿剂效果。每日尿量少于500ml，说明利尿无效；每日尿量大于2 000ml，说明利尿效果好，同时体重也应减轻。测量体重尽可能保证每日测量时条件一致，如穿同样厚度的衣服等，若测量一次体重，可在晨起早饭前排空大小便后。有腹水的患者测量腹围。

（二）应用洋地黄制剂的注意事项

1.注意询问和倾听患者的不适主诉，告知其洋地黄制剂的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒，当出现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视力模糊时可能是中毒反应，应及时告诉医生。

2.注意观察心电图情况，当患者心电图出现各种心律失常时，应及时通知医生。

3.指导患者在服用洋地黄制剂前应先数心率，若< 60次/min，或心律从规整变为不齐或从不齐变为规整，应暂停用药。

4.注意监测血地高辛浓度。

（三）应用血管扩张药的注意事项

1.用药过程中严密监测血压及心率，观察有无药物副作用如低血压、头痛、干咳、皮疹等。

2.硝普钠在使用时，易引起血压下降或波动，这可能与药物输入量的变化有关，如静脉输注时针头的位置变化、输液压力变化均可使输液速度发生变化，导致了输入药液量不恒定而引起血压的变化，因此，建议使用微量泵泵入，以保证稳定、均衡输注药量，并注意观察患者血压变化；另外，硝普钠溶液对光敏感，见光易分解，形成有毒性的氰化物，所以，需新鲜配制定时更换，通常24小时更换一次，且注意使用避光注射器及避光泵管。一般急性氰化物中毒表现可分为四期：

（1）前驱期：吸入者有眼和上呼吸道刺激症状，视力模糊；口服中毒者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。

（2）呼吸困难期：胸部紧缩感、呼吸困难，并有头痛、心悸、心率增快，皮肤黏膜呈樱桃红色。

（3）惊厥期：随即出现强直性或阵发性痉挛，甚至角弓反张，大小便失禁。

（4）麻痹期：若不及时抢救，患者全身肌肉松弛、反射消失，昏迷、血压骤降、呼吸浅而不规律，很快呼吸先于心跳停止而死亡。

（四）应用多巴胺的注意事项

注意剂量准确，使用微量泵泵入。多巴胺小于2μg/（kg·min）时起到利尿作用，2~5μg/（kg·min）为强心作用，大于5μg/（kg·min）收缩全身动静脉起到升压作用。经外周留置针输注时应注意观察外周输液血管走向皮肤变化，若出现皮肤苍白、收缩及时减量或变更浓度，如出现疼痛、红肿、条索样硬化等静脉炎表现需立即更换输液部位，做到早期发现，早期处理；若药物外渗也可致组织坏死，应及时更换输液部位，处理患处。

（五）应用β受体拮抗剂时的注意事项

1.患者体液潴留及心力衰竭恶化，常在起始治疗3~5天体重增加，如不处理，1~2周后常致心衰恶化。因此，应每日称体重，如有增加，立即通知医生增加利尿剂用量，直至体重到治疗前水平。

2.低血压，一般在首剂或加量的24~48小时内发生，应在开始服药及改变药物剂量时注意观察血压变化。

3.心动过缓，心率< 55次/min或出现二、三度房室传导阻滞，应及时通知医生将β受体拮抗剂减量或停用。

4.静脉推注时需在心电、血压监护下进行，推药后注意观察生命体征变化。

（六）应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的注意事项及其副作用

ACEI可引起刺激性干咳、低血压及血管性水肿，血管性水肿较为罕见，但可出现声带水肿，甚至喉头水肿，危险性较大，应予注意，多见于首次用药或治疗最初24小时内，应注意观察，发现不良反应，及时通知医生对症处理。

（七）应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的注意事项及其不良反应

主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。

（八）应用左西孟旦的注意事项

负荷量6~12μg/kg静脉注射（> 10分钟），继以0.05~0.2μg/（kg·min）静脉滴注维持，低血压时不予以负荷剂量。其不良反应主要是头痛、低血压、室性心动过速、低钾血症，发现不良反应及时通知医生进行处理。

（九）应用冻干重组人脑利钠肽的注意事项

推荐的常用剂量是首先以1.5μg/kg静脉冲击，然后以0.007 5μg/（kg·min）的速度连续静脉滴注。剂量范围：负荷剂量1.5~2μg/kg，维持剂量速率0.007 5~0.01μg/（kg·min）。因该药品是生物制剂，不可和其他药品共用同一通路。其最常见的不良反应为低血压，其他不良反应多表现为头痛、恶心、室性心动过速（简称室速）、血肌酐升高等。发现不良反应及时通知医生进行处理。

六、健康宣教

1.制订锻炼或活动计划，参加适当的体育活动，避免过度劳累。

2.制订规律的休息时间。放松精神，愉快生活，保持心境平和，避免情绪激动和精神过度紧张。

3.进餐七成饱，避免暴饮暴食，适当限制盐的摄入，限制总入量，少饮水及少进含水量较多的食品和水果。

4.戒烟酒，不饮浓茶和咖啡。

5.冷天注意保暖，避免受凉感冒。

6.每日定时自测体重，若1~3天内体重实增2kg，应引起警惕立即就诊，做进一步处理。

7.积极治疗原发病，遵医嘱按时按量服药，不得随便停药、改量。

8.定期门诊复查。如心衰加重要及时到医院就诊，以免延误病情。

参考文献

［1］杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册.北京：人民卫生出版社，2006.

［2］中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018.中华心力衰竭和心肌病杂志，2018，2（4）：196-225.

［3］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

［4］李庆印，李峥，康晓凤.成人急性心力衰竭护理实践指南.中国护理管理，2016，16（9）：1179-1188.