第三章 心律失常
第一节 心律失常的护理
一、概述
心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
（一）冲动形成异常
1.窦性心律失常
①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。
2.异位心律
（1）被动性异位心律：
①逸搏（房性、房室交界区性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。
（2）主动性异位心律：
①期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）；③扑动、颤动（心房、心室）。
（二）冲动传导异常
1.生理性
干扰及房室分离
2.病理性
①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。
3.房室间传导途径异常（又称：捷径传导）
预激综合征。
此外，临床根据心律失常发作时心率的快慢可分为：快速心律失常和缓慢性心律失常。前者包括期前收缩、心动过速、扑动和颤动；后者包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
二、治疗原则
（一）药物治疗
主要针对自律性异常、触发机制和折返激动达到减慢舒张期除极、提高阈电位、从而降低心肌细胞自律性；可通过超极化膜电位，抑制因早后除极和晚后除极导致的触发性心律失常。
（二）非药物治疗
主要包括体外电复律和电除颤、导管消融治疗、器械植入及外科手术。
1.体外电复律和电除颤
将一定强度的电流通过心脏，使心脏全部或绝大部分心肌纤维在瞬间立即去极化，造成心脏短暂停搏，然后由窦房结或心脏其他自律性高的起搏点重新主导心脏起搏。
2.导管消融治疗
阻断引起心动过速的折返环路，消除异位兴奋灶。
3.器械植入
包括心脏起搏器治疗和植入型心律转复除颤器（ICD），通过发放电脉冲或电击心脏达到治疗目的。
4.外科手术
通过外科手术切除异位兴奋灶或心动过速生成、维持与传播的组织，从而根治某些心律失常。
三、护理评估
（一）一般资料
重点了解患者年龄、性别、工作性质、经济情况、家族史、既往史、过敏史、生活方式等。
（二）健康史
1.评估引起患者心律失常的原因
（1）新陈代谢需要量增加：如饮酒、喝咖啡、发热、情绪激动、剧烈运动等。
（2）血容量突然减少：如失血性休克。
（3）全身性感染。
（4）药物副作用：如洋地黄中毒、抗心律失常药物引起的心律失常作用、其他药物副作用引起的心律失常。
（5）电解质紊乱：如低血钾、高血钾等。
（6）心脏本身器质性病变：如冠心病、风湿性心脏病、高血压心脏病、心肌病、心肌炎、充血性心力衰竭等。
（7）其他系统疾病：如甲状腺功能亢进或低下、呼吸功能衰竭导致的严重低氧血症或高碳酸血症。
（8）机械性刺激：如开胸手术、气管插管、插入各种导管等。
（9）触电、溺水等。
（10）肿瘤转移到心脏。
2.以前有关心律失常的记录，包括发作时间、次数、就医及转复情况。
3.近期所服抗心律失常药物的名称、效果、副作用等。
4.是否行电复律、起搏器植入术、射频消融术及外科手术治疗等，效果如何。
（三）临床表现及体征
观察和询问患者心律失常引起的症状（心悸、心脏漏跳感、头晕、乏力、黑矇、晕厥、胸痛、胸闷、心绞痛、呼吸困难）的程度、持续时间及给患者生活带来的影响。患者对心律失常的感受有很大不同。需结合其他的症状、体征加以分析。
（四）辅助检查
主要包括心电图、持续心电监测、24小时动态心电图及一些特殊检查（食管内心电图、食管心脏调搏检查、心内心电图检查）及实验室检查（血气分析、电解质、血药浓度、风湿因子、心肌酶等）。
（五）心理社会评估
大部分心律失常会影响血流动力学，使患者有各种不适的感受，严重者有濒死感，从而产生焦虑、恐惧及挫败感，因此要评估焦虑、恐惧及挫败感的程度。另外还需评估患者的应急能力及适应情况。
四、护理措施
1.心理护理
应向患者做好解释工作，消除其思想顾虑和悲观情绪。对一些功能性心律失常，往往经过休息、精神安慰和消除各种诱因取得成效，必要时可使用镇静剂。
2.休息
休息对于偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，对有血流动力学改变的轻度心律失常患者应适当休息，避免劳累。严重心律失常者应卧床休息，直至病情好转后再逐渐起床活动。
3.饮食
饱食、饮用刺激性饮料（浓茶、咖啡等）、吸烟、酗酒均可诱发心律失常，应予避免。指导患者少量多餐，选择清淡、易消化、低脂和富于营养的饮食。心功能不全的患者应限制钠盐的摄入，对服用利尿剂的患者应鼓励多进食富含钾的食物，如香蕉，避免出现低血钾而诱发心律失常。
4.吸氧
缺氧可导致或加重心律失常，根据血氧饱和度调节氧气浓度和流量。
5.病情观察
监测脉搏、心律、心率和血压等。测心率、脉搏时应连续测定1分钟，对有房颤的患者，应由二人同时分测心率和脉率。此外应密切观察患者有无胸闷、心悸、呼吸困难、心绞痛、阿-斯综合征发作的症状。发现异常应及时报告医生予以处理。
6.心电监护
对心律失常患者行心电监护有助于诊断、治疗、观察疗效及判断预后。
7.查找病因及诱因
对各种心律失常均应积极查找病因及诱因，进行针对性治疗。
8.抢救配合
准备抢救仪器（如除颤器、心电图机、心电监护仪、临时心脏起搏器等）及各种抗心律失常药物和其他抢救药品，做好抢救准备。
五、用药护理
（一）抗心律失常药物的分类
1.第Ⅰ类——膜抑制剂
主要降低心肌细胞对Na+的通透性，从而减慢传导、延长有效不应期、减低自律性。
2.第Ⅱ类——β受体拮抗剂
主要通过减低或阻断交感神经对心脏的作用，延长房室结传导时间。
3.第Ⅲ类——阻滞钾通道为主
延迟复极时间，控制心室率。
4.第Ⅳ类——钙通道阻滞剂
主要通过阻断钙通道的开放，降低传导速度，延长有效不应期。
（二）临床常用的抗心律失常药物
1.第Ⅰ类抗心律失常药物
（1）利多卡因
1）适应证：
适用于急性心梗、心脏手术、心导管、洋地黄中毒所致室性心律失常，如室性期前收缩、室速及心室颤动（简称室颤）。
2）不良反应：
头昏、倦怠、言语不清、感觉异常、肌肉颤动，甚至惊厥；神志不清及呼吸抑制；大剂量可导致严重窦性心动过缓、传导阻滞及心肌收缩力下降；过敏反应可致皮疹、水肿及呼吸停止。
（2）美西律
1）适应证：
适用于室性心律失常，包括室性期前收缩及室速。
2）不良反应：
可导致窦性心动过缓或窦性停搏、室内阻滞，加重室性心律失常、低血压及心衰；头晕、震颤、复视、昏迷及惊厥等。
（3）普罗帕酮
1）适应证：
口服主要适用于室性心律失常。其次为室上性心律失常；静脉注射适用于终止阵发性室速及室上速。
2）不良反应：
可致窦性停搏或传导阻滞；加重室性心律失常、低血压及心衰；头晕、抽搐、定向障碍、乏力；轻度恶心、便秘、口干等。
2.第Ⅱ类抗心律失常药物
（1）美托洛尔
1）适应证：
适用于治疗室上性快速心律失常、室性心律失常、洋地黄类及儿茶酚胺增多引起的快速性心律失常更有效；可治疗甲亢引起的心律失常。
2）不良反应：
心率减慢、传导阻滞、血压下降、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及；疲惫、眩晕、恶心、胃痛。
（2）阿替洛尔
1）适应证：
治疗室上性快速心律失常、洋地黄类及儿茶酚胺引起的快速心律失常；甲亢引起的心律失常。
2）不良反应：
诱发和加重心衰；室性心动过缓、房室传导阻滞；皮疹、关节痛；支气管痉挛。
3.第Ⅲ类抗心律失常药物——胺碘酮
（1）适应证：
口服适用于治疗各种快速性心律失常发作，尤其是预激合并的各种心律失常；静脉注射可用于终止阵发性室上速；可降低快速房颤、房扑的心室率；可用于经利多卡因治疗无效的室性心律失常。
（2）不良反应：
可致严重窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞、房室传导阻滞、QT延长致尖端扭转室速；甲状腺功能亢进或低下；胃肠道反应；影响视力；可致肺间质或肺泡纤维性肺炎（气短、干咳、胸痛），严重者可致死亡。
4.第Ⅳ类抗心律失常药物——维拉帕米
（1）适应证：
适用于终止折返性室上速及预激合并室上速的发作；可降低房颤或房扑的心室率；对左室特发性室速敏感。
（2）不良反应：
静脉注射可降低血压；偶可致窦性心动过缓或停搏、二度以上房室传导阻滞。
（三）抗心律失常用药护理
1.严格遵医嘱给予抗心律失常药物，注意给药途径、剂量、给药速度等。口服给药应按时按量服用；静脉注射时用于心电监护下缓慢给药。
2.观察用药中及用药后的心率、心律、血压、脉搏、呼吸、意识变化，观察疗效和药物不良反应，及时发现药物引起的心律失常。
六、健康指导
1.避免心律失常的原因及常见诱发因素，如情绪紧张、过度劳累、急性感染、寒冷刺激、不良生活习惯（吸烟、饮浓茶和咖啡）等。
2.指导患者劳逸结合，规律生活。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼。保持情绪稳定，避免精神紧张、激动。保持大便通畅，避免排便用力而加重心律失常。
3.向患者说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱患者坚持服药，不得随意增减药物的剂量或种类。
4.教会患者及家属测量脉搏的方法，心律失常发作时的应对措施及心肺复苏术，以便于自我监测病情和自救。对安置心脏起搏器的患者，讲解自我监测与家庭护理方法。
5.定期复查心电图和随访，发现异常及时就诊。
参考文献
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［2］蒋文平.关于心律失常治疗的几个问题的答复.中华心血管病杂志，2006，34（1）：94.