第一篇 内科护理篇
第一章 冠状动脉粥样硬化性心脏病
第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理
一、概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，也称缺血性心脏病，是指冠状动脉及其主要分支有动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，引起心脏供血不足，而导致心肌缺血缺氧或坏死性损害。冠心病有不同的临床表型，近年临床医学专家趋于根据发病特点和治疗原则将本病分为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脉疾病（chronic coronary artery disease，CAD）［也称慢性心肌缺血综合征（chronic ischemic syndrome，CIS）］两大类，前者包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），也有学者建议将冠心病猝死包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状型心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。
二、治疗原则
1.依照冠心病二级预防治疗原则，即吸烟者力劝诫除；减轻体重，增加体力活动；合理安排膳食；控制血压和血糖；降低血脂；绝经后妇女激素替代治疗。
2.药物治疗包括硝酸酯类、抗血小板药物和抗凝血药、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、他汀类药物等。
3.冠状动脉介入治疗。
4.外科手术治疗。
三、护理评估
对于冠心病患者评估的重点是了解住院患者疾病的严重程度、对患者的影响以及在住院期间病情的变化。
（一）一般资料
重点了解患者是否具有的冠心病的危险因素，收集年龄、性别、工作性质、经济状况（可能对选择治疗和护理方式等有影响）等信息；了解家族史（关注发病年龄）、既往史（关注高血压、糖尿病）、过敏史、生活方式（吸烟、饮酒、饮食习惯、运动状况）。女性注意更年期相应资料的收集。
（二）临床表现
1.胸痛
发作时部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式、伴随症状。
2.生命体征
体温、血压、脉搏、呼吸、意识、末梢循环情况等。
注意评估这些表现在患者接受治疗护理（如药物治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科搭桥手术）后的变化。临床表现要与一般资料结合，注意老年人、女性等表现出的非典型性变化。
（三）辅助检查
1.心电图
根据临床诊断的冠心病类型进行动态观察。
2.心肌损伤标志物
心绞痛发作、心肌梗死时心肌损伤标志物的变化。
3.其他
血常规、生化指标、超声心动图、X线检查。
4.心理状况
由于冠心病临床表现多样、严重程度有轻有重，患者有初发病和反复发作等情况。可通过评估患者表情、语言、肢体语言、生理变化或在适当时间使用心理测量工具了解患者的心理状态。
四、护理措施
1.冠心病康复护理主要目的是消除冠状动脉危险因素的一级预防，稳定梗死后的二级预防。通过改善活动耐量改善预后。通过稳定斑块，预防再发病，改善血管舒张功能。教育患者改善生活方式，控制危险因素：吸烟者力劝诫除；减轻体重，增加体力活动；合理安排膳食。
2.根据患者特点，观察合并症治疗情况 高血压、糖尿病、高血脂、绝经后妇女激素替代治疗。
3.观察药物治疗效果 遵医嘱给药，并做好关于药物作用、副作用、服药方法的基本解释，根据药物特点进行相应评估。
4.做好溶栓、冠状动脉介入治疗、手术护理 详见相关章节。
五、用药护理
（一）硝酸酯类
1.常用药物
硝酸甘油、硝酸异山梨酯。
2.药物作用
直接松弛各种平滑肌，尤其是血管平滑肌。
3.特性
扩张动、静脉血管，减轻心脏前、后负荷。
4.不良反应
头痛，头胀；心悸；皮肤潮红；直立性低血压；偶见晕厥。
5.副作用
不常见。剂量> 7µg/（kg·min）可引起中毒反应（高铁血红蛋白> 3%）。
6.注意
有青光眼，颅内压增高、低血压、休克慎用。
（二）抗血小板药物
1.常用药物
阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。
2.药物作用
使血小板内环氧化酶的活性部位乙酰化，使环氧化酶失活，从而抑制血栓烷A2生成。
3.特性
抑制血小板的聚集，减少血栓的形成，稳定斑块。
4.不良反应
恶心呕吐、上腹部不适等胃肠道反应，胃肠道出血或溃疡慎用。
5.注意
监测血小板，观察消化道出血症状。
（三）抗凝血药
1.常用药物
肝素、低分子量肝素。
2.药物作用
使血浆活化的X因子灭活。
3.特性
干扰凝血因子，迅速抑制凝血反应。
4.不良反应
过敏反应如荨麻疹、皮疹、寒战等，出血现象如黏膜瘀斑、血尿、柏油便等。
5.注意
监测活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、部分促凝血酶原激酶时间（partial thromboplastin time，PTT）、凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）等凝血指标。
（四）β受体拮抗剂
1.常用药物
美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔。
2.药物作用
通过阻断心脏、血管及支气管等组织细胞膜上的β受体，从而阻断交感神经兴奋所产生的儿茶酚胺类物质对上述组织的作用。
3.特性
减慢心率、降低心肌收缩力、减少心输出量。
4.不良反应
心动过缓；传导阻滞；低血压；加重或诱发心力衰竭，乏力。
5.注意
观察心率、心律，监测心脏功能；有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者禁用。
（五）钙通道阻滞剂
1.常用药物
硝苯地平、地尔硫
、维拉帕米。
2.药物作用
直接松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，提高心肌对缺血的耐受性。
3.特性
扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，使血压下降。
4.不良反应
低血压、心悸；踝部水肿；心动过缓、房室传导阻滞、加重左心功能衰竭。
5.注意
血压、肝、肾功能观察，心力衰竭、主动脉狭窄患者慎用。
（六）降脂类药物
1.常用药物
辛伐他丁、阿托伐他汀。
2.特性
抑制胆固醇的体内合成，促进胆固醇的转化。
3.不良反应
恶心、便秘、腹胀，极少见的肌炎。
4.注意
监测肝功能（血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶）、肾功能（血肌酐）、肌酸激酶。
参考文献
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［3］余勤.内科护理手册.北京：人民卫生出版社，2016.
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