第二章 构建临床治法的思维

第一节 脏腑治法的临床思维与用药依据

一、构建脏腑治法的思维框架与用药原理

脏腑是中医理论体系的核心，脏腑治法思维正确与否是决定临床疗效的关键之一。不论是外感病还是内伤病，外因致病还是内因致病，其病理变化都可反映在脏腑上，也就是说，疾病的发生都可导致脏腑功能的失调。辨证是从脏腑出发，根据脏腑失调反映于外的临床症状体征，采用司外揣内的思维方法，推测脏腑功能失常的病理机制，治法落脚在失衡脏腑的调治上，药物也是通过脏腑发挥作用。

如前所述，前人在创建治法的历史长河中提出了诸如病因治法、八纲治法、脏腑治法、对症治疗等多种治法用药方法，虽然这些治法是从不同角度或辨证治疗体系中产生的，但其治疗途径都归结在改变脏腑失衡的病理状态这一点上，也就是说，只有在调平了脏腑失衡的病理状态，使生理功能恢复，才可显示出各种治法的临床价值，如病因治法在消除不同致病因素对“易侵”脏腑的病源损害，恢复脏腑生理功能；《内经》八纲治法在改变脏腑的病理性态，纠正其偏。刘完素将脏腑用药按五味入五脏进行了梳理，“凡药之五味，随五脏所入而为补泻，亦不过因其性而调之”（《脏腑标本虚实寒热用药式》），对脏腑病变建立了病性调节的用药模式。脏腑临床治法则是根据具体病证脏腑失衡的病理结构特征，将各种治法取其所需，重新构建起以调治该病证脏腑气血阴阳之盛衰、寒热虚实之偏性为主要内容的施治方药。

疾病的发生是致病因素作用于机体脏腑，使脏腑气血阴阳、水津体液在化生、运转过程中出现的病态变化，其病理特征表现在盈亏盛衰上，调治法则是损盈补亏，泻盛扶衰。气血阴阳是脏腑功能活动的物质基础，气机运行是脏腑功能活动的基本形式，五脏生克制化是维系脏腑相互协调的条件，此三条是维持脏腑生理功能的基本要素。中医的标本概念是分析证候结构矛盾、决定治疗主次的思维方法。因此，确立一个病证的临床治法，先从疾病表现于外的临床征象推测病发何脏，锁定病位，再判断发病脏腑气血阴阳的虚与实、气机运行的顺与逆、与其他脏腑功能的协调性、证候结构的标本特征，以此而构建起以调治失衡脏腑功能状态、消除临床症状的病理状态为目的的临床治法思维，有效防止治法对证的偏移，才能确保治法指导制方用药的精准性与疗效性。

《内经》构建起了调治脏腑的理论框架，与此同时对脏腑病变的用药也提出了原理性法则。中医治病，是通过药物的性能效用纠正脏腑失衡的病理状态，掌握脏腑用药非常重要，必须熟悉药物的性味特征、升降沉浮特性及归经，同时掌握脏腑功能特性、喜恶特点、体窍联系，在此基础上才能准确判断脏腑病变的病位、病性、病势特征。所谓施法制方先要识药，识药才能知药善用，恰到好处，临床得心应手选遣用药。

诚如脏腑用药：肺的功能在主气司呼吸，外合皮毛，职司清肃，《内经》说：“肺若气上逆，急食苦以泄之。”（《素问》，以下《内经》引文同）外感引起的咳嗽，肺气上逆，用麻黄、紫苏疏散表邪，杏仁、桔梗、川贝母苦降肺气；出现鼻塞流涕，喉痒音哑从“肺开窍于鼻”、喉为肺系考虑，用辛夷、苍耳子、麻黄绒通鼻窍，蝉蜕、胖大海等利咽润喉。心的功能在主血脉，藏神，司君火，脉细弱结代，心动悸，用炙甘草、人参、桂枝补心气鼓动血脉；胸痛不得息，手臂麻木用当归、川芎、丹参、乳香通利血脉；心烦少寐用酸枣仁、柏子仁、合欢花、磁石安神定志；出现舌尖红芒刺，要从“舌为心之苗”考虑，用黄连、竹叶、灯心草、生地黄清降心火；出汗多从“汗为心液”考虑，用淮小麦、煅牡蛎、五味子敛心阴。肝的功能主要在疏泄、藏血，性具风象，“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。肝气郁结的胁肋胀痛，乳房作胀用柴胡、青皮、香附、玫瑰花辛散疏肝；筋脉拘挛疼痛用白芍、甘草酸甘缓急止痛；头昏、爪甲无华，藏血不足用当归、川芎、首乌补养肝血；肢麻抖动抽搐为风象，用天麻、钩藤、羚羊角平息肝风；眼目干涩、视物模糊，要从“肝开窍于目”考虑，用青葙子、决明子、菊花、枸杞清肝、养肝明目。脾司中气，主运化，统血，性恶湿，“脾苦湿，急食苦以燥之”“脾欲缓，急食甘以缓之，以苦泻之，甘补之”。倦怠乏力、嗜卧用黄芪、党参、白术、茯苓补运中气；脘腹胀满，纳呆苔腻用苍术、厚朴、半夏燥脾除湿；肌衄、便血用黄芪、党参、侧柏炭、地榆补脾统血；消瘦、四肢无力要从“脾主肌肉，主四肢”考虑，用补益脾胃药；口淡、口臭、口角流涎要从“脾开窍于口”“脾主摄涎”用化脾湿，摄脾涎药。肾藏元阴元阳，为封蛰之本，主骨生髓，为纳气之根，“肾苦燥，急食辛以润之”“肾欲坚，急食苦以坚之，以苦补之，咸泻之”。肾阴虚肾损髓少，腰酸膝软，虚火内扰，见潮热、骨蒸盗汗，于滋补肾阴的同时用知母、黄柏苦寒坚阴；肾阳虚畏寒肢冷用附子、肉桂、细辛温肾通阳；筋骨痿软无力，用狗脊、续断、杜仲强健腰膝；气喘用蛤蚧、肉桂、沉香温肾纳气；耳鸣、耳聋从“肾开窍于耳”考虑用药；久泄、遗尿、尿频从“肾司二阴”考虑用药。

二、调治脏腑气血阴阳津液虚实的临床思维

气血同源于脾胃化生的水谷之精气，气主煦之，由肺所主，其升运调畅赖于肝脾；血主濡之，由心所主，藏于肝，统于脾。气血虚证多由化生不足，心肝失养，肝脾功能减弱；实证多为气血的运行障碍，气血郁滞。

脏腑气虚多见于肺、心、脾、肾气虚。其中肾气虚指肾的气化作用降低，肾阳为气化的原动力，补肾气实际是温肾阳。肺气虚多由久患咳喘，耗伤肺气，在伤气的同时往往阴随气耗，故气虚多兼阴虚，肺为清肃之脏，性喜温润，故补肺气宜甘温润补。又肺与肾金水相生，肺虚日久每气损及肾，致肾不纳气，故久喘呼多吸少，在补肺气的同时须兼温肾纳气。脾气虚化源匮乏，后天失养，脾司中气主升运，喜燥恶湿，补脾气当甘温运补，用药偏燥，激发化源燥脾湿，有利于脾气的生发，脾气主升，气虚日久可致虚陷，补气又当补中寓升，以鼓舞脾清阳之气上升。心主血，寓阴涵阳，心气虚往往发生在心阴虚损之中，心气虚每兼心阴暗耗，补心气要兼养心阴，用药甘温偏润；气运血，心气虚运血乏力，每致心血瘀阻，补气少佐化瘀，有利于气旺血行。

脏腑血虚表现为心肝血虚。多由脏损血耗，化生不足或慢性出血所致。心主血而藏神，心血虚多见心神失养，补心血当甘凉滋补，养血安神。肝藏血调节血量，肝血虚藏少疏达，每以血分虚滞见于临床，补肝血宜滋养辛散，补充血量兼调畅血行，肝体阴用阳，肝血虚可致肝阳偏旺，补血又当稍佐平肝。不论是心血虚还是肝血虚，有中焦运化呆滞者，皆可立足生化之源，用甘温益气佐以养血之品，鼓舞中气，激发化源，使中焦脾胃“受气取汁，变化而赤是谓血”，否则，若纯用滋补求血生，反滋腻碍脾运，不利于血的化生。

脏腑气血实证是指气血在运行中出现壅滞的病理状态，其中气分实证表现在气机运行的滞与逆。脏腑皆可出现气滞，但临床中以肝、脾、肺、大肠气滞最为常见。肝性条达，疏泄气机，气滞于肝，每壅脾碍胃，故疏理肝气多兼理脾气；脾居中焦，为气机升降之枢纽，脾气郁滞，运化失司，每滋生湿邪，故疏理脾气，宜燥湿展气；肺为清肃之脏，肺气壅滞多因痰阻，宣肃肺气化痰为先；大肠气滞缘于邪结于腑，行气导滞通腑……气逆多见于肺、胃气机上逆，它是发生在气滞基础上，气机违生理而逆行的病理状态，如肺气主肃降，痰阻则喘逆，治当化痰降肺气；胃气主通降，气滞可呕哕，治以和胃降其逆。

脏腑血分实证表现在血的运行瘀滞与血不循经的出血。血由心主，由肝所藏，血分瘀滞与心肝关系密切，治疗以活血化瘀为主，病久者瘀血在络，络脉瘀滞病涉广泛，如心络、肺络、胃络、脑络皆可涉及，病入络者化瘀当兼通络。血离经妄行的出血证有虚实之别，其实证与心肝有关，其证候有火热灼络出血，血热沸溢出血，瘀血内阻出血，治疗针对病因分别采用清热止血、凉血止血、化瘀止血不同治疗方药。

五脏皆有阴阳，各脏腑气血津液的亏损，最终归宿于阴阳亏虚，阴主滋培，阳主激发，其虚皆当论补，阴虚以甘润滋补为主，阳虚以甘温温补为要，但由于各脏的生理特性不同，临床言补有所区别。

脏腑阳虚多见于心、肺、脾、肾之阳虚。心司君火，心阳火气主振奋温通，心阳虚“阳微阴盛”，血脉不畅，温补心阳宜辛温滑通振奋阳气，温通血脉。肺居上焦，肺阳斡旋胸中，布化津液，肺阳虚肺寒津凝，寒痰阻肺，温肺阳宜辛温宣肺，振奋肺阳，温化寒饮。脾阳主振奋中焦，统摄血液，脾阳虚中焦虚寒，或脾不统血，温脾阳宜辛甘温热，温补中焦，或温脾统血。肾主元阳，为诸阳之根，肾阳称命门之火，各脏腑只有在肾阳温煦、推动、激发下产生各自的阳气，所以温补肾阳是补脏腑阳气的关键。补肾阳有缓补与峻补之别，峻补只有在肾阳衰微，命火忒微的危脱证中应用，用药以辛甘大热峻补元阳，拯危固脱。对于多数慢性病肾阳虚弱者采用缓补肾阳法，由于肾为阴阳并居之脏，肾阳的化生赖以肾阴滋培，所谓阴根于阳，补肾阳须在滋补肾阴的基础上配温热补阳药阴中求阳，水中求火，使肾中阳气徐徐生发。

脏腑阴虚多见于心、肺、肝、肾阴虚。心为火脏，火赖阴济，心阴虚多致心气内耗，补心阴用甘寒滋补辅以甘温益气；心藏神，神赖阴舍，阴虚多神不守舍，故补心阴又当兼安心神。肺属燥金而主气，肺阴虚多与气虚相兼，补肺阴用甘凉润补当兼益气；肺性清肃，阴虚金燥气不肃降，补阴当兼肃降气机。胃为阳明燥土，性喜润降，胃阴虚每有胃失和降，治胃宜润降，当甘凉滋胃兼和降胃气。肝肾同源于下焦精血，其阴虚多并称，但由于肝与肾的生理功能与病理特性不同，补阴用药还是有区别的。肝藏血，体阴用阳，滋补肝阴用药偏凉少腻重，又阴虚不恋阳多兼肝阳偏亢，故补肝阴多兼平潜肝阳。肾藏精，水火相济，补肾阴用药宜腻重之品滋养培植下焦精血；肾内寄相火，阴虚阴不恋阳，每有相火内动，故滋补肾阴多兼清泻相火，即所谓“壮水之主，以制阳光”。又肾水火并居，阴阳互根，所谓阴虚、阳虚是言其虚相对偏重而已，阴虚必有阳亏不化生阴精；阳虚必有阴亏无以蒸精化气，阴阳互为化生，所以补阴注意育阴温阳，同样的温阳注意扶阳存阴。

津液源于水谷精微之气，主濡润脏腑，充养形体，津液的输转敷布赖肺气宣肃布散、脾气输转运化、肾阳升腾蒸化。脏腑津液的虚证为津液亏损、脏失濡养，实证为津液输转不利，成湿、成痰、成水。治虚当言滋养，治实在祛湿、化痰、治水。

脏腑津液亏虚主要反映在肺、胃、大肠、肝肾阴津亏损，其中肺、胃津液与阴同类，故阴虚与津亏齐名。肺阴津亏虚多与燥伤肺津，热淫津伤有关，治宜甘凉润肺，释燥复津；胃阴津虚多与胃火偏盛，土燥津伤，或脾不济阴有关，治宜甘寒滋养，濡润胃腑。大肠阴津亏多与邪热内结有关，治宜润肠通便，“增水行舟”。肝肾阴亏虚是肝肾阴精亏损，与物质意义上的津液关系不大，也有言补津液者实际上是补肝肾之阴。

津液的实证是以湿、痰、水等存在体内的病理产物，常发生于津液输转敷布障碍，水津代谢失常，治疗要根据津液留聚的病理性状与其脏腑的相关性予以调治。肺布津、脾转津、肾蒸津，治津液实证此三脏最为关键。痰湿与肺脾有关，肺不布津，津凝成痰者，根据风、寒、热犯肺凝津的不同病因分别采用疏风化痰、温肺化痰、清肺化痰诸法，清肃肺气化痰饮；脾失健运津凝成湿成痰者，健脾助运，燥湿化痰。津聚成水者关乎肺失治节，脾不制水，肾不化气及三焦不利，治水根据关联脏腑分别采用宣肺通调水道、健脾化湿利水、温肾化气行水及疏通三焦水道诸法。

三、调治五脏失衡与气机顺逆的临床思维

五脏平衡失调是指五脏间生克制化规律失常，五脏相互资生、制约是维持五脏动态平衡的基础，如肝木得肾水滋养而阳不亢，脾土得肾阳温煦则土不寒，肾水得肺津下濡则水不亏，肺金得脾气资化则气不虚，脾土得肝木疏达则土不壅……五脏间这样生克制化平衡失调则发病，如土不生金则肺气虚，火不暖土则脾阳虚，水不涵木则肝阳亢，木火刑金侮肺则病咳……

调治五脏失调的临床思维则根据五行生克制化理论，采用虚则补其母，实则泻其子，抑强扶弱的法则，两脏同调，协调平衡，恢复其各自的生理功能，例如脾虚化源不足不能上充肺气者，通过甘温补脾气使脾气旺肺气充沛，即培土生金也；肾阳虚不能温暖脾土致脾虚泄泻者，通过温补肾阳使肾阳上腾温暖脾土，即补火暖土也；肾阴亏损不涵养肝木而致阳亢者，滋补肾水，即滋水涵木也；肝火刑金侮肺的咳嗽泻肝火以肃肺止咳，即泻木保金也；脾土虚肝木侮土之腹痛腹泻者，宜泻肝健脾以止痛泻，即泻木扶土也。

中医五行生克制化理论指导临床实践，就以上例子说明了它对调治脏腑间失衡的实用性，显示了其临床价值，但从临床实际看五行生克制化理论尚不能完全解释两脏同病的证候规律及指导治疗。一脏患病涉及它脏，其病变中心外展的规律不完全按五行理论演变，所以对这一理论不能死搬硬套，从临床实际出发，不离不泥，即符合五行规律者按其理论调治，不符合这一规律者，按实际证候调治。

脏腑的气机升降出入是脏腑功能活动的表现形式，它贯穿于生命的全过程，即《素问》说“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。各脏腑气机都有自己的运行规律，其自身的运行规律也就是各脏腑功能特性的反映，如肺主宣肃，肝性条达，心喜流通，脾喜升运，胃主通降，肾主封藏。脏腑气机失调的病理特性表现为不及与太过，逆生理而运行，当行则滞，当降反逆，当升则陷，调治脏腑气机思路在于顺应各脏腑气机运行的特性，即顺生理而逆病理，擒强而扶弱。

脏腑气机失调以肺、脾、胃、肝、肾为主。肺居上焦，外合皮毛，宣肃气机，治节水液，肺气宣肃失常，不能调畅呼吸，便出现咳嗽、气喘，治宜肃降肺气；治节失司，水道不利，便出现风水水肿，治宜宣肺利水。肺与大肠相表里，肺气不降大肠腑气不下行，邪滞壅腑便难下，也会影响肺气不肃降，喘咳气急，通腑气有利肺气肃降，使喘平咳止。脾（胃）居中焦，为气机升降之枢纽，脾不升清则胃不降浊，气滞于中则脘痞饱胀，治宜行气除痞；气逆于上则呕哕嗳气，治宜和胃降逆；脾不升清，胃不降浊见呕吐、泄泻者，治以健脾升清，除湿止泻；脾阳下陷见脱肛久泻，治宜补益脾气，升阳举陷。肝气主疏泄，肝阳易升发，肝气郁滞则病胁肋胀痛，治宜疏肝解郁；肝阳升发太过则头目眩晕，治当平潜肝阳，抑上亢之势。肾主封藏，总司气化，肾失于封藏，精关不固则遗精尿频，或蛋白漏泄尿中见蛋白尿，治以固涩精气摄蛋白；肾气失司，液聚成水，治以温补肾阳，化气利水。

调理脏腑气机以脾肾最为关键，脾居中焦，在脏腑气机的升降中发挥着主导作用，故称为气机升降之枢纽。肾为脏腑气化的原动力，所谓“五脏之阳气非此不能发”，只有脾气升降正常，诸脏气机可协调运动，谷精的转输、水津代谢归于正常；只有肾阳蒸腾气化，脾气才可能斡旋升运，只有肾气固摄封藏，阴精才可藏而不漏，肺气才能降而不逆，所以，调治脏腑气机以调治脾气、肾气为要。

四、确定证候标本治疗的临床思维

中医标本理论是中医辨证论治中重要的思维方法，用于确定疾病阶段性证候治疗的轻重缓急，把握证候治疗的先后主次、施治组方用药的结构布局。

标与本是一个相对的概念，每随分析场合而异，以邪正而言，正气为本，邪气为标；就病因与症状而言，病因为本，症状为标；以疾病发生的先后而言，旧病为本，新病为标。标本治疗的原则是急则治标，缓则治本，在疾病发作期，病情急迫，甚至危及生命的，标象严重，把治标作为重点；在疾病缓解期，病势缓和，将本作为治疗重点，或者标本兼治。例如中风病阴虚阳亢，阴虚为本，阳亢为标，若亢阳暴涨化为风火，风火相煽冲心犯脑时当急平潜肝阳，清化风火以治标，当肝阳平潜之后阴虚显露者，当转入滋补肝肾为主，缓图治本。在慢性病病情稳定期，多将正气、病因、旧病等本的方面作为治疗的重点，治标放在次要地位，如肺气肿肺肾两虚为本，痰阻喘咳为标，在疾病的发作期以治标为急，缓解期痰咳不显，仅见气短微喘者，久久坚持补肺温肾培本的治法，可以减少感邪痰喘的发作频率，见微痰而咳者标本兼治。又如肝硬化腹水，当腹水大势消失之后，坚持补肝脾肾以培本，或兼行气活血消胀标本兼治，使之带病延年。临证治病，先治其急，随后治缓，标本治疗也就随时而变，急性阶段治其标，慢性缓发治其本。

在疾病病因病机的因果转化中，用标本分析其病理环节，前因为本，后果为标，标本随病机变化而变。如病毒性肝炎其病毒潜伏于肝，早期病毒复制活跃，其病毒为本，滞肝气凝肝血为标，治疗以解毒治本为主，疏肝化瘀治标为次，疾病进入损肝伤阴耗气阶段，肝阴亏气虚为本，毒邪恋潜为标，治疗以养阴扶正培本为主，解除邪毒治标为次，疾病后期进入肝硬化失代偿期阶段，腹水发生，虽肝虚脏损为本，络瘀气滞水阻为标，但标证上升为矛盾的主要方面，治疗则以治标为急，待胀消水泄之后缓图治本。可见标本在疾病证候病理结构的因果变化中其含意也随病机而变，在疾病发展不同阶段的证候状态中权衡标本，分析病机演化的因果关系，明晰证候结构的矛盾主次，把握治疗缓急的施治组药发挥着关键性作用。

标本理论最多应用在慢性疾病中，慢性疾病虚实标本相关联较为普遍，正气亏损与内邪滋生往往共存于证候矛盾的统一体中，正虚恋邪不解，邪留正气难复，使疾病缠绵难愈，正邪纠结的结果形成虚中夹实，实中夹虚的证候状态，以标本分析证候结构，正虚为本，邪实为标，治疗中补虚泻实相兼顾，采用虚实标本兼治，否则，只注重扶正固本邪不得解，只注重祛邪治标正气难复，病仍不愈。当然，一般而言，虚实相兼的证候，正虚与邪实并存并非等量齐观，总有一个正与邪的偏重，权衡标本治疗也应有主次之偏。

五、截断病机演进的临床治法思维

疾病的进退变化是疾病的动态特征之一，疾病在没有得到有效治疗的情况下，往往按照由浅入深，由经及络，由气及血，由实到虚，或由虚到实演进，脏腑受病从一脏病变到多脏受累。不同疾病都有自身的演进规律，如伤寒病按六经传变，温病按卫、气、营、血四个阶段演变；消渴按上、中、下三消演变；肿瘤表现为初、中、末三期。治疗疾病从某种意义上说是干扰疾病演进，使病止而正复邪退。

疾病的进退反映在病机证候上，病退则病机层位逐渐减轻，病进则病机层位逐渐加重，所以，治疗疾病要对疾病的演进趋势有一个准确的预测。治疗现证时其思维要随之提前到位，截断病机演进，将疾病控制在轻浅阶段，促其向愈。正如《金匮要略》说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，《内经》所谓“不治已病治未病”，也体现了这种治疗思想。

瞻前预测病机趋势，截断病机演进首先要对各种疾病的演变规律有一个清晰的了解，疾病的发生、证候的演变是有规律可循，凭迹象可察，如中风病在未卒中前先见有头痛眩晕，肢体麻木，当预知有卒中的可能，治疗当平肝潜阳，活血通络，防止卒中的发生。慢性萎缩性胃炎脘胀纳呆气滞阶段要根据“气病及血”“久病入络”规律，预知有胃络血凝的渐成，治气滞的同时要适当配化瘀柔肝药，防止络瘀的形成，若胃镜报告提示有肠化生或内瘤变，则知有癌变的可能，配抗癌中药设堤防变。糖尿病在多尿、渴饮、乏力后出现食欲减退、恶心呕吐、嗜睡、烦躁，预知疾病将进入酸中毒，数天之后可能发生意识障碍，治疗提前采用温肾化湿泄浊毒，防止毒壅神昏的出现。

总之，临证论治，对病机的演进要胸中有数，眼光放远，治现证预测其变，治其变截断逆转，对于缩短病程，防止疾病向纵深发展具有积极意义，决不能只顾眼前不顾未来，只治现证不考虑演变。所以《玉函经》曰：“盖临病之际，精诊熟察，于其缓急轻重进退之势，与邪正推荡之机，反复思索，痛着眼力。倘遇脉证不合者，审情辨奸，必认得日后如何，而处置对方，无敢后时，则重者能轻，进者能退。假令一时变生，我心预有所期，则操纵自在，不使至于败坏困极，即是良工之事也。”