上篇 软坚散结理法方药

第一章 绪论

第一节 软坚散结法的发展源流

软坚散结法是指运用具有行气活血、软坚散结作用的方药或相关疗法，以治疗气血瘀滞等所致瘿瘤、癥积病证的治法，有使结块由硬变软逐渐消散的作用。纵观历代医家和典籍关于软坚散结法的论述，就其历史沿革而论其源流，可远溯至秦汉，在魏晋南北朝至唐宋时期有所补充发展，而后完善于元明清，创新于近现代。

一、先秦两汉时期：软坚散结法理论萌芽期

软坚散结法在先秦、两汉时期已现端倪，此时期医学典籍中已有“坚”与“结”的病理描述及“坚者耎之”“结者散之”等相关治法的记载，并载有软坚散结方剂，为后世软坚散结法理论的发展奠定了基础。

1.软坚散结法的发端

软坚散结法最早可见于《黄帝内经》，其中虽没有明确提出软坚散结法的名称，但已提出“坚者耎之”“坚者削之”“结者散之”等观点，表明只要有病邪坚实的病理特点，即可用软化、削减的治法。只要有气血痰瘀郁结的即可用散结法，可视为软坚散结法之发端，确立了后世软坚散结法的理论依据和应用原则。书中载“辛散”“咸耎”，明确指出了具有软坚散结功效药物的性味特点。

2.软坚散结中药的首载

《神农本草经》（简称《本经》）首次总结了多种类型的软坚散结药物，包括活血软坚类的药物，如“芍药，味苦，平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便益气”；又有咸寒软坚类的药物，如海藻能“主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿，癥瘕坚气”；亦有辛散软坚类的药物，如夏枯草“主寒热瘰疬，鼠瘘，头疮，破癥，散瘿结气，脚肿湿痹”。可见古人在此时期对人体坚结类疾病已相当重视，各类的软坚散结药物，后世均基本继承沿用。

3.软坚散结方剂的首载

东汉方书之祖张仲景首创“鳖甲煎丸”，《金匮要略》记载：“病疟……此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”鳖甲煎丸方药组成有23味药，包括鳖甲、蜂房、鼠妇、蜣螂等，全方共奏活血化瘀、软坚散结之功。该方作为软坚散结法临床应用的代表方，垂范后世。

二、魏晋南北朝至唐宋时期：软坚散结法理论发展期

魏晋南北朝至唐宋时期，一些重要医学典籍中出现大量软坚散结药物及方剂的记载，表明软坚散结法在此时期得到了进一步的应用，推动了软坚散结法理论的发展。

1.软坚散结药物的发展

此时期软坚散结药物品种逐渐丰富，《吴普本草》《本草经集注》《海药本草》等本草著作补充加载了多种具有软坚散结功效的药物，如昆布、琥珀等；软坚散结药物的功效、临床主治更切实用，《名医别录》充实和发展了《本经》原有药物的效用，如“海藻……主治皮间积聚”“旋复花，消胸上痰结”等；此时期软坚散结药物的特殊效用也得到确认，如《本草经集注》指出海藻、昆布消瘿疾等。

2.“坚”“结”类病证的详细描述

此时期医家对“坚”“结”的认识更进一步，如《诸病源候论》载“石痈者……坚如石”“发肿牢如石，走皮中，无根，瘰疬也”，《仁斋直指方论》载“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂”。以上文献指出了坚结类疾病的特征、表现与具体病名，使软坚散结法的适用对象由模糊的“坚”“结”拓展为精确的“瘰疬”“石痈”“岩”等疾病。

3.软坚散结方剂的大量创制

此时期在软坚散结法指导下创立的方剂不胜枚举，如《外台秘要》治疗瘿病的海藻酒方、《济生方》治疗疟母的鳖甲饮子和治疗疝的橘核丸、《太平圣惠方》治疗妇人积年血气癥块结痛的大黄煎、《兰室秘藏》治疗瘰疬的连翘散坚汤和散肿溃坚汤等，覆盖了内、外、妇等多学科疾病。

三、元明清时期：软坚散结法理论成熟期

软坚散结法在元明清时期得到了蓬勃发展，理论与临床皆有新的阐发。此时期一众医家对软坚散结法的发挥，使软坚散结法理论走向成熟。

1.软坚散结作为治法的确立

《石室秘录》中“软治者，病有坚劲而不肯轻易散者，当用软治”“解者，邪聚于一处，而分解之也”“散治者，有邪而郁结胸中，以表散之药散之也”，首次提出“软治法”“解治法”“散治法”，将软坚、解结、散结上升为治法，并阐释了软坚散结的具体涵义。

2.辨病因软坚散结

此时期的医家更为关注“坚结”形成的病因病机，在治疗上主张辨病因使用软坚散结法，拓宽了软坚散结法的应用范围，列举如下。

（1）化痰软坚散结：

朱震亨《丹溪心法》谓“痰结核在咽喉中，燥不能出入，用化痰药，加咸药软坚之味，瓜蒌仁、杏仁、海石、桔梗、连翘，少佐朴硝，以姜汁蜜和丸，噙服之”，指出以化痰软坚治法治疗痰结核。

（2）理气软坚散结：

丁毅《医方集宜》载“凡瘿瘤之症，先须断厚味，戒愠怒，当用利气软坚之药，久则消散矣”，指出瘿瘤之治当以理气软坚。

（3）活血软坚散结：

武之望《济阴纲目》中使用“蓬莪术丸”治疗“妇人癥痞，腹胁妨痛”，并指出“此方破结气，散结血，软坚温利”，体现了活血软坚散结法在妇科癥瘕病中的应用。

（4）补气血软坚散结：

陈士铎《石室秘录》曰“心中生块，此气血坚凝之故，法当用补血、补气之中，少加软坚之味，则气血活而坚块自消”，明确提出气血虚衰可导致气血瘀滞，久之坚凝成块，提倡“补气血以消坚块”，以补气血之法配合软坚散结法，诊治临床疾病。其创制软坚汤治疗胸痞，开补气血软坚散结法治胸痞之先河。

四、近现代：软坚散结法理论的创新与拓展

近现代医家继承并发展了软坚散结法，将软坚散结法灵活运用于多种常见病、罕见病，甚至疑难病症的诊治，取得较好疗效。

1.软坚散结经典名方新用

软坚散结经典名方主要包括鳖甲煎丸、海藻玉壶汤、消瘰丸等，目前被广泛应用于临床各科疾病的治疗中。以海藻玉壶汤为例，该方原为治疗瘿瘤的通治方，近现代医家根据“异病同治”原则，拓宽原方的治疗范围，将其应用于外科疾病如甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、乳腺增生，男科疾病如男性乳房发育、慢性附睾炎、阴茎硬结症、前列腺增生症，肝胆疾病如非酒精性脂肪性肝病、胆囊息肉，其他如痤疮、腺样体肥大、慢性淋巴细胞性白血病、脑瘤等。

2.软坚散结新方创制

近现代，人体生长包块、结节、增生、囊肿的现象愈加常见，许多医家在继承古代传统方药的同时又根据疾病的发展变化不断形成新的中医处方，如施今墨的“软坚汤”和印会河的“疏肝散结方”等。以疏肝散结方为例，该方根据癥积多始于气郁，其病灶多处肝经循行所过，而将疏肝法和软坚散结法联用，以治疗肝经循行路线的结节性疾病。疏肝散结方将软坚散结法所治疾病的好发部位与经络循行联系，为临床治疗提供了新的思路。

3.软坚散结法应用范围拓宽

软坚散结法原用于癥瘕积聚等结块类病证的治疗。国医大师吕仁和首次提出“微型癥瘕”概念，随后现代医家对此概念进一步延伸，将糖尿病微血管并发症、器官纤维化、动脉粥样硬化等疾病纳入微型癥瘕积聚的范畴，并将软坚散结法应用于相关疾病的治疗，扩充了软坚散结法的治疗范围。

4.软坚散结法配合西医疗法增强疗效

西医手术治疗是现代针对体积较大的结节、息肉、肌瘤、肿瘤等疾病的主流疗法。软坚散结法应用于此类病证术后，对于改变结块形成的微环境，抑制其再生有明显作用，是近现代软坚散结法运用的创新之举，也是软坚散结法近代研究的有益探索。

综上，软坚散结法滥觞于先秦两汉时期，《黄帝内经》中“坚者耎之”“结者散之”的观点可视为软坚散结法之发端。经历代医家发展，理论研究与临床应用得到不断的完善。唐宋时期一些重要医学典籍中关于“坚”“结”类病证的详细描述、大量软坚散结药物主治功效的补充与记载以及实用方剂的创制，表明软坚散结法在此时期得到了广泛应用。明清时期软坚散结法作为治法的确立以及辨病因软坚散结法的运用，标志着软坚散结法走向成熟。近现代医家根据“异病同治”理论将软坚散结法灵活运用于“癥瘕积聚”“微型癥瘕积聚”等各科疑难杂症的诊治，为软坚散结法的运用提供了新思路。