第二节　四时与人体脏腑

【原文】帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气；肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气；肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发（髪），其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气；肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气；脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡十一脏，取决于胆也。

【提要】讲人体脏腑功能与自然界阴阳变化有密切的联系。前面讲了天度、气数，在这里把前面的天度、气数的理论与藏象理论结合起来了，提示了这样一个概念：从认识自然界的变化规律入手，根据人和自然密不可分的关系来认识脏腑的生理功能。

【讲解】我看了这次大家考试的卷子，“藏象”的问题没有解决好，如藏象的概念、藏象的含义等。“象”是“征象”，《灵枢》上讲“视其外应，以知其内脏”，这个“象”就是“外应”，就是人之体表各个部分的表象，通过表象可以认识体内脏腑的变化，这就是“藏象”的基本含意。换句话说，从体表的某些征象来观察脏腑的生理功能的正常与不正常，或者说观察脏腑的病理变化，这都是属于藏象的范围。

问曰：“藏象何如？”藏象学说都有哪些内容呢？

首先讲“心”。人这个有机体的生存，主要是靠心阳来维持的。前面讲“生气通天论”“阴阳应象大论”都讨论了“阳气”的问题，生命之源来自肾精，维持生命的活动要靠阳气，阳气是生命之本，尤其是心阳，故曰“心者，生之本”。心还主神明，这是心的高级功能活动，所谓“神之变”，是指心能够对外界的变化作出反应，知道哪种环境适合生存，哪些环境不适合生存，哪些对人体有害，哪些对人体有利，这些都是“神明”的功能，否则人将没法生存。这是从“藏”的角度讨论的心。那么心的“象”是怎样的呢？“其华在面，其充在血脉”这就是心之象。心见于体表的征象是“面”，心主血脉，维持血液的循环，所以“其华在面”。心“为阳中之太阳”，心是阳脏之中阳气最多的，这是说心的性质。这个“太阳”与《伤寒论》六经的“太阳”是两回事，这里的“太阳”是“盛阳”之意。“通于夏气”，这是讲心与自然的关系，心聚集了极盛阳气的功能，有如自然界阳气最盛之夏季，故“夏气”有助心脏的功能。例如心血管病的患者，气候转暖了病情也要好些，许多症状都会减轻，当然，这些不是绝对的。再如，凡是气虚的病人，随着春夏季节的到来，病情都会缓解，临床上有这种现象。为什么呢？中医学认为，外在的阳气能够补偿体内阳气之不足。“阳中之太阳”揭示了心的性质。

其次讲“肺”。“肺者，气之本”，应该怎样体会呢？除了各脏腑之气外，人体的“气”主要有营气、卫气、宗气，营气出于中焦，卫气出于下焦，宗气则出于上焦。肺所主之气主要是指“宗气”。宗气源于自然界，人体每天进食的饮食水谷精微是宗气的物质基础，不过单是这种物质精微还不能产生宗气，需要通过肺的呼吸与自然界的天然之气相结合，才能成为“宗气”。也就是说，水谷精微之气通过肺的呼吸到了膻中，膻中是人体的上气海，在这个地方化生为宗气。宗气在人体的主要作用是“推动”，即提供能量，人体大大小小的各种活动，主要靠宗气提供能量，甚至于呼吸本身这个运动也要靠宗气推动。由此可知，人体营气、卫气的运行也还是来源于宗气的支持，靠宗气来带动。“宗”是源头之意，故曰“肺者，气之本”。肺的神志曰“魄”，是指一种活力而言。“其华在毛，其充在皮”，这是肺之象，肺的健康与否，都会从皮、毛上反映出来。“为阳中之太阴”，这是讲肺的性质，肺与心不一样，中医学里没有“肺阳”这个概念，古文献中没有“肺阳”的提法，有心阳、脾阳、肝阳、肾阳，而没有肺阳。肺与心虽同居上焦，但心有阴、阳的区别，肺没有。心是阳中之太阳，主向上，主宣发；肺是阳中之太阴，主下降，主内敛。这个“太阴”也不是《伤寒论》六经的手太阴肺经，而是与心的“太阳”相对待提出的。古人认为肺这个器官既不能寒，又不能热，寒则伤肺，影响肺气的功能，热也影响肺气的功能。因此，肺气要内敛才好，下降才正常，所以有“肺主肃降”之说，“肃”是清静之意，一尘不染叫“肃”，清肃之意，这是肺气的特点。因此空气的污染对肺是十分不利的，痰、湿、饮、燥等种种病因都会影响肺的清肃功能，肺气不降而上逆，就会出现咳嗽、喘哮等病变。所以用“太阴”来表述肺气，是很有道理的，非常符合临床的情况。“通于秋气”，这是说肺与自然界的关系，四时中最适合肺的就是秋季，从秋开始阳气逐渐下降，因此清肃的秋气对肺气是有帮助的。

其次讲“肾”。“肾者，主蛰，封藏之本”，“蛰”是冬眠之意，生命还存在但不活动了，这叫“蛰”。二十四节气里的“惊蛰”，就是说气候转暖了，阳气发动了，冬眠的生命开始活动了，或曰复苏了，故曰“惊蛰”。用“蛰”来表述“肾”是怎样的概念呢？肾中有元阳，肾阳与心阳又不一样，肾之元阳要潜藏于内，要潜藏于肾精之中，所以曰“蛰”；肾之元阳潜藏得越充足，越彻底，越有利于人的健康。《素问·刺禁论》中云：“心部于表，肾治于里。”这一“表”一“里”都是指阳气来讲的，心脏之阳要向外宣散，所以“部于表”，肾脏之阳要潜藏，所以“治于里”。所谓“封藏之本”，是补充、强调“蛰”的含意，“蛰”就是“封藏”。封藏什么？封藏元阳。封藏在什么地方？封藏在肾精之中。“精之处也”，是说肾藏有精水，储有大量的肾精，所以元阳才能封藏在里面。若肾精不贮于肾，元阳就不可能封藏，肾脏就不可能发挥“蛰”的作用。所以一般把“肾阳”称为水中之火，本来水是克火的，但肾精这个水不仅不克火，反而还养火、生火，这是肾阴、肾阳的关系，也是肾的特点所在。“为阴中之少阴”，这是讲肾的性质，肾在下焦为阴，主肾精属阴，这是前一个“阴”的意思；为什么称“少阴”，少阴又不完全是阴的意思，因为肾中还有元阳，所以这里的“少阴”不是《伤寒论》六经的概念，要注意区别开。“通于冬气”，这是讲肾与自然界的关系，肾的特殊功能与自然界的冬气相通，在古人的概念中，冬天虽然寒冷，即使是数九寒天，但是内含有“阳”，如冬天井里有蒸汽冒出。在夏天则相反，越是天气热井里面的水越凉，所以认为夏天是阳在外而阴在内，冬天是阴在外而阳在内，所以自然界的冬气对于肾阳封藏的功能是有帮助的。

再次讲“肝”。在这段文字中，“阳中之少阳”应该是“阴中之少阳”，这里有个错字，与肾为“阴中之少阴”是相对的。“肝者，罢极之本”，“罢”与“疲”是同一个字的两种写法，什么叫做“罢极之本”？肝主筋膜，人体全身的筋膜都要靠肝气的支持，要靠肝之津液来滋润、温养。筋膜联系全身的大小关节，四肢的运动强不强健，要看筋膜的状况，而筋膜的强弱来源于肝气的盛衰，因此“罢极”是指筋膜而言，意思是肝气不足，或者肝之精血不足，不能濡养筋膜，极易出现“罢极”的现象。如临床上的肝炎病人，有个很显著的症状就是浑身乏力，尽管中西医“肝”的概念完全不一样，但对肝炎病人，中医治疗也是从“肝”来考虑的。总之，“罢极”之本在于肝。肝的神志曰“魂”，是指一种活力而言。“其华在爪，其充在筋”，这是肝之象，肝的健康与否，可以从爪甲、筋膜上反映出来。“以生血气”，这是言肝的功能，人体的气、血若没有肝的少阳春生之气，气血就不能得以维持正常的运营。“其味酸，其色苍”，一般认为这是多余的几个字，因为前面的“心”“肺”“肾”都没有谈这个问题，我同意这个看法。当然意思还是正确的，“酸”是肝之“味”，“苍”是肝之“色”，也可以理解为是肝与自然界的一种联系。“此为阴中之少阳”，这是讲肝的性质，肝属阴脏，肝肾在下焦嘛。肝是不是个纯粹的阴脏呢？不是。“少阳”具有不寒不热的特性，好比春天的天气一样温和，只有少阳才能维持生发冲和之气，正因为是少阳之气，所以肝能够主输泄、主生发。如果肝是“太阳”，那就非亢不可，从病理讲，肝阴不足，肝血不足，肝阳就要上亢，所以阴虚阳亢是临床常见的肝脏病变。因为肝有相火，所以保持“阴中之少阳”的状态，才能维持“肝”的正常，维持肝脏柔和的气象。“通于春气”，是讲肝与自然界的关系，春温生发之气最适合于肝，最能补益肝中少阳之气，春季对肝脏大有好处。

其次讲脾胃。其中大肠、小肠、三焦、膀胱只是提及而已，但这些脏器还是有共性的。脾胃是“仓廪之本”，人吃进的食物先贮藏在胃里，通过胃消化成为水谷精微，再靠脾的功能运送到五脏六腑，故曰“仓廪之本”。脾胃还有“水谷之海”之称，这两者没有什么本质的区别，都是说脾胃为后天之源。“营之居也，名曰器”，这是说脾胃的功能。“营”指“营血”，“居”是“在”之意，营血之源就在脾胃；脾胃就好比是器皿一样，这与心、肺、肝、肾都不一样。为什么用“器”来名脾胃呢？后面就是解释。“能化糟粕，转味而入出者也”，所谓“转味”是转变、转化、变化之意，食物在脾胃被转变为各种营养物质，而且有入有出。“入出者”，对大肠、小肠、三焦、膀胱来说，比较好理解，其实脾胃也有“入出”的功能，所“出”者，也不都是“糟粕”，还包括“味”，“味”即“精液”，水谷之精华。“其华在唇四白，其充在肌”，这是言脾之象，“唇四白”是“唇四周”之意，脾的状况可以通过“唇四白”“肌”反映出来。“其味甘，其色黄”也是在描述脾胃与自然界的一种联系。“此至阴之类”，这里的“至阴”，不能理解成“极阴”，“至”是“往复”之意。脾胃在中焦，是上下之枢纽，因此脾胃有转运、入出的功能，“至”就是对脾胃往复传输这个功能的表述，这就是“至阴之类”的意思，是在说脾的性质；脾之所以有转输的功能，主要脾气、脾阳的作用，所以不能理解为“极阴”。“通于土气”，这是在表述脾胃的性质及与自然界的关系，“土”能生载万物，万物变化无穷都化生于土，所以自然界的“土气”与脾胃相通。

此节最后一句是“凡十一脏，取决于胆也。”中医学的藏象概念多是以“脏”为中心，为什么说“取决于胆也”呢？这是因为“胆”有少阳升发之气的缘故。李东垣在《脾胃论》中说：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”所谓“取决于胆”就是这个意思，即取决于胆的春生之气、少阳升发之气，五脏六腑的任何一个器官，假使没有这种升发之气，就不能维持自身的功能。“取决”可以理解为“借助”之意，五脏六腑借助于“胆”的升发之气，这也是对脏腑共性特征的一种表达。五脏六腑各有不同的功能这是谈个性，但都要“取决于胆”，这是它们的共性。这一学术思想也是整体观的一种体现，与《素问·灵兰秘典》里所阐发的“十二官相使”有相同的指导思想。因此，关于“十一脏皆取决于胆”的理解，我同意李东垣的看法，不能从意识形态角度用胆主决断来解释，这样就没有什么实际意义了。

此节的主要精神，是讲脏腑生理功能与自然界的联系，特别是从四时、从气数等方面表述了各脏不同的功能特性。