第三节　藏象与脏腑病变

【原文】故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。

【提要】从病变角度来讨论藏象，脏腑发生了病变，甚至发展到阴阳闭格的程度，这是非常严重的。

【讲解】这里提出，通过“人迎”“寸口”这两个部位的脉搏可以体察出脏腑的病变。“人迎”脉在喉结旁，颈动脉搏动处；“寸口”在腕部，手动脉搏动处。从王叔和开始到李东垣等，都强调左手寸口的脉叫“人迎”，右手气口的脉叫“寸口”，左手人迎脉主“外感”，右手的寸口脉主“内伤”，这是后代医家的提法，但《内经》中没有这个说法。古人认为“人迎”处于足阳明胃经脉上，所以可以诊三阳经的情况；“寸口”处于手太阴肺经脉上，可以诊得三阴经的脉。人迎、寸口脉是古人临床经验的总结，一般说来，寸口脉的搏动与人迎脉的搏动大体上是一致的。在《灵枢·禁服》里面这样说：“寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。”人迎与寸口“俱往俱来”，搏动的频率和节奏是一个步调；“若引绳”，就像由一根绳引动的一样；“大小齐等”，即云脉之振幅基本也一样。文献中所谓“盛”，是指脉振幅的大小，有一盛、二盛、三盛、四盛等四个不同的程度。四盛之间呈倍数递增，以什么作为参照呢？是以正常脉为标准的。

先讲人迎脉。“人迎一盛病在少阳”，意思是若人迎脉振幅比常脉大一倍，则病位在少阳，少阳是胆、三焦等部位；“二盛病在太阳”，若人迎脉比常脉大二倍，则病位在太阳，太阳是小肠、膀胱等部位；“三盛病在阳明”，若人迎脉比常脉大三倍，则病位在阳明，阳明是胃、大肠等部位。以上是从病位来讲，若从病因、病性来讲，是指邪气亢盛。如人迎“一盛”是少阳的邪热亢盛，“二盛”太阳的邪热亢盛，“三盛”是阳明的邪热亢盛，若人迎脉超过了常脉的三倍、四倍，这是阳脉盛极，就会出现“格阳”的病变。“格阳”既可理解为脉象，也可理解为病变。人迎脉大到常脉的四倍以上就叫“格阳脉”，格阳脉的出现是阴阳阻绝的缘故，“格”通“隔”，是“阻隔”之意，即阴阳平衡被破坏了，破坏到阳气盛极、阴气阻绝的程度，是阳热盛极的病变。关于“关格”古代注家有很多争论，有的说指病证，有的说指脉象；我的体会是，“格阳”既是脉象又是病证，因为一旦出现“格阳”脉象，是有内在病变作为基础的，那就是阳气亢盛、阴气阻绝。

再讲寸口脉。寸口脉较常脉大一倍病在“厥阴”，大二倍病在“少阴”，大三倍病在“太阴”，大四倍以上就会出现“关阴”，所谓“关阴”就是阴脉盛极而阳脉不通。“关”与“格”是有区别的，“格”是格阳于外，“关”是关阳于内。“关阴”是脉象，又是病变，从临床上看，“关阴”脉有点像热厥症的脉，属于郁证范畴，即火郁证，火气郁积于内之故，治疗时需要把郁于内的火热通散出来。

文献最后说：“人迎与寸口俱盛四倍以上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。”是说人迎与寸口脉俱盛到四倍以上，这就是“关格”为病，是很严重的一种病变，因此“关格”既是脉象又是病证，脉叫“关格脉”，证叫“关格证”。“关格之脉羸”，“羸”是“败坏”之意，在临床上“关格之脉”是危险脉象的信号，说明病变败坏到阴阳离绝的程度了。阴阳离绝精气乃绝，所以说“不能极于天地之精气”，“极”是“尽”之意，“不能极于”是“不能尽于”的意思，即不能享尽天年的意思，故曰“则死矣”。

从病变方面来分析，“关格”程度有不同，病位有不同。“格阳”是三阳证，“关阴”是三阴证，但同样都是热证，“格阳”是拒阳于外，“关阴”是热瘀于内，“关格”的病机是阴阳离绝，是阳亢及阴而气绝。这最后一节的意思，是从病变角度来说明脏腑阴阳的关系。

答　疑

问：“心为阳中之太阳”“肺为阳中之太阴”的临床意义如何？

“心”位于上，又主“火”，以“阳”为用，所以称为“阳中之太阳”，“心”这个“太阳”是不能伤损的。但阳主动，人体在不断地运动中总会不断地消耗阳气，所以古人在养生理论中提出“七损八益”的认识。“七”是阳数，“八”为阴数，“七损八益”就是“阳损阴益”的意思。意思是说，阳易损，要格外地注意保护人体之阳；而由于阴与阳的关系，可以通过益阴来养阳。总之，“心”为阳中之太阳，其功能以阳为主，所以一定要保护好心之阳气，不能有所亏损。

“肺”也位于上，属阳位，又手太阴肺经与之相连，所以称为“阳中之太阴”。在上之气要肃降，以降为顺，因此“肃降”是肺的重要生理功能之一，若肺的清肃下行的功能异常，就会出现咳嗽、气喘、咯痰等病变表现。为什么在上之“阳”会下降呢？依据“阴阳”理论，那是因为“阳”中有“阴”，而“阴”要下行、下降；相对来说，“阴”中也有“阳”，所以“阴”会上升，是因为“阳”发动的缘故。因此说“阴升阳降”中含有辩证法的认识。

以上太阴、太阳的认识对临床的指导意义有很大的区别。对“肺”一般不称“阳”，只提“肺气”，如“补肺气”而不说“补肺阳”，以其以“降”为顺而有别于心阳；也没有补肺阳的药，因为肺脏恶“燥”。与之不同的是，“心”总与“阳”并称为“心阳”，在临床上这些概念是需要把捏分寸的。

问：怎样理解“立端于始，表正于中，推余于终，而天度毕矣”？

这里涉及天度、气数的问题，首先要搞明白三个环节，即“端”“中”“终”。这几句话的确比较抽象。首先是“立端于始”，“端”是开头，“始”是开始推算，我国早期的天文学是以北极为端，以南极为终，之间是赤道、黄道，一岁之端是“冬至”，一日之端始于夜半子时，凡是要计算天的度数，首先要这样定位，这是第一个环节。第二个环节是“表正于中”，“表”是标识的意思，“表”是用来测日晷长度的，是认识时刻的标准。第三个环节是“推余于终”，即是指前面一句“故大小月三百六十五日而成岁，积气余而盈闰矣”，是讲闰月的问题，“终”是“齐整”之意；在历法学中，时间上的“差”需要通过一种方法将其消除，如建立闰年、闰月就是一种方法。