第3节　Oddi括约肌的生理

一、肝胆胰结合部解剖

胆总管斜穿十二指肠降部中部的后内侧壁与胰管汇合后略膨大，形成肝胰壶腹，亦称Vater壶腹。肝胰壶腹向肠腔微突，使肠黏膜隆起形成十二指肠大乳头。肝胰壶腹借乳头小孔开口于十二指肠腔，胆汁、胰液通过乳突小孔排入肠腔。肝胰壶腹括约肌即Oddi括约肌在调控消化液排放等方面具有重要的解剖生理功能，是临床内镜检查、内镜下胆总管逆行插管造影、括约肌切开成形术等肝外胆道外科手术的重要部位。

十二指肠大乳头虽是十二指肠的结构，但因其功能、位置与胆总管、胰管有密切关系，临床上有许多操作、手术与之相关，如内镜下胆胰管逆行造影、壶腹括约肌切开成形术等。

据国人255例统计，大乳头位于十二指肠降部的占97.6%（249例），位于十二指肠水平部的占2.4%（6例），另一组70例调查，大乳头位于降部中1/3的占71.4%（50例），位于下1/3者占22.8%（16例），位于上1/3者占5.7%（4例）。内镜下观察，75%~85%的人大乳头位于脊柱右侧第2腰椎平面。

内镜下观察，呈粉红色乳头状隆起的占45.7%，半球型占28.7%，扁平型占25.6%。尸检乳头呈倒梨型占60%，半球型28%，斜柱状型占11%。

纵襞出现率为96%，4%的个体无纵襞。纵襞的形态，72%为均匀的条形，其他有锥形、倒锥形和棱形。纵襞长2.9cm（0.5~6.0cm），纵襞距幽门7.33cm（3.0~14.55cm）。

乳头可在纵襞上下端间任一点为36%，纵襞上端24%，下端18%，纵襞左侧16%，右侧2%。乳头孔的形状常呈裂隙状，也有呈圆形或卵圆形。乳头除与十二指肠纵襞有上述关系外，乳头常被其上方较突出的十二指肠环状襞掩盖。有的在乳头下方有一纵形黏膜襞，有人称这为系带。十二指肠纵襞或乳头下方的系带与乳头上方的环状襞构成T形结构，是寻找乳头的标志。十二指肠大乳头上方的环状襞还是作乳头肌切开术时的标志，它既是切口的最高点，该点在上括约肌的下方，也未达十二指肠襞肌，切口不超过该最高点不会切断上括约肌，也不会损伤十二指肠壁肌层。

胆总管与主胰管汇合之前通常并行1~2cm，并且两者共同包有一层外膜，两者汇合之前，两者之间隔有一薄层黏膜。胰管位于胆总管的后内下方，胰管开口于壶腹的后内侧壁4~5点钟处，熟悉这一解剖关系，有助于在相关手术时避免损伤胰管。

胆总管与胰管汇合形式有多种：①胰管以距十二指肠大乳头开口不同距离汇合于胆总管，汇合后的管腔扩大，形成壶腹（壶腹长约5mm，最大直径3mm），此型占85%；或不扩大（不形成壶腹），占5%。据306例国人资料，汇合者占81.7%（250例）。②胆总管和胰管彼此靠近，但分别开口于十二指肠大乳头，约占9%，两管不汇合的有18.3%（56例）。③两管分别开口于十二指肠不同点，少见。

二、肝胰壶腹巨微解剖

胆总管的末端与主胰管汇合形成肝胰壶腹，亦称Vater壶腹，Vater壶腹的内部微细结构包括壶腹括约肌、黏膜瓣、血供及神经支配等。

人类胆总管走行至十二指肠降部后内侧壁，在壁内与胰管汇合成一略膨大的共同管道称为肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，此处的括约肌由三部分组成：胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌。在1888年，Oddi阐述了此肌，故名为Oddi括约肌（sphincter of Oddi）。Boyden又详细研究了此括约肌，故文献又将此括约肌称为Boyden括约肌。Boyden把括约肌分为3部分：①上括约肌包绕即将插入十二指肠壁胆总管和胰管的上端，在十二指肠壁肌层以外，此部分括约肌收缩使胆总管和胰管关闭，胆汁和胰液不能排入十二指肠腔；②黏膜下肌包绕两管的十二指肠壁内部分，其下半部分在黏膜下层内，也就是在十二指肠肌层内侧；③下括约肌包绕Vater壶腹，构成了大乳头的基础。由于Boyden当时对各部分未定名，故不同的学者对各部分命名不同，有把黏膜下括约肌也称下括约肌，而把上括约肌在胰管壁内部上端处的称为胰管括约肌。亦有将黏膜下括约肌称漏斗部中括约肌。漏斗是指胆总管壁内段Vater壶腹以上部分，内腔上宽下窄，呈漏斗形，其壁内有较弱的中括约肌。该肌收缩则漏斗管腔消失，肌舒张则漏斗从上往下开放，胆汁流至壶腹部。

通常将Oddi括约肌分为胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。Oddi括约肌的长度，根据傅德良等对26例新鲜尸体标本的测量，胆总管括约肌（BS）为（12.0mm±3.5mm），胰管括约肌（PS）为（9.5mm±3.3mm），壶腹括约肌（AS）为（4.9mm±1.6mm）；经胆道造影X线片测量，54例AS+BS总长为（25.3mm±4.2mm）（16~31mm），长度在20~30mm的占81%，20例PS长为（6.5mm±2.4mm）（4~10mm）。

部分人不形成共同管道而无壶腹括约肌。Oddi括约肌含环行、纵行、斜行走向的平滑肌纤维，无论从胚胎学、解剖学还是生理学上来看，Oddi括约肌均独立于十二指肠以外。Oddi括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。进食时，尤其是进食高蛋白食物时，在神经体液调节影响下，Oddi括约肌松弛，胆汁和胰液流入十二指肠；不进食时Oddi括约肌收缩，关闭其围绕的管道。

在胚胎20周时，胆胰管末端进入十二指肠壁内段即出现管壁增厚，管腔突然变窄，其长度随生长发育而增长，两管之间有一间隔，即两管壁汇合的延续，间隔逐渐变薄而消失。胆胰管末端及两管壁间隔均可见呈叠瓦状交错的“黏膜瓣”，塞满管腔。成人的胆胰管末端呈锯齿状瓣，共同管处的“黏膜瓣”为环形叶状瓣，近乳头处密集，环绕管腔内膜。在横切面组织切片“黏膜瓣”塞满管腔，主要由结缔组织、丰富的毛细血管组成，在纵切面上呈矢状位，由管壁向管腔内突起。根据壶腹黏膜瓣的位置及形态特点，其可能有下述功能：①防止肝胰壶腹液体反流入胆总管或胰管；②对胆汁和胰液有引流作用；③防止十二指肠液反流入胆胰管；④其丰富的血管丛除营养功能外，充盈时有助于乳头部产生勃起反应；⑤通过神经体液调控单管内的压力。

肝胰壶腹血供来源于胰十二指肠上、下动脉，此两动脉在十二指肠降部内侧壁与胰头之间形成胰十二指肠前、后动脉弓，从动脉弓发支至肝胰壶腹和乳头。十二指肠大乳头前壁动脉血管来源于胃十二指肠动脉（GDA）的胰十二指肠上前动脉（ASPDA）与来自胰十二指肠下动脉的胰十二指肠下前动脉（ALPDA）形成前动脉弓（出现率100%），发出2支血管（15例，75%），发出1支血管（5例，25%）滋养十二指肠大乳头及Vater壶腹。十二指肠大乳头后壁动脉血管来源于胃十二指肠动脉（GDA）的胰十二指肠上后动脉（PSPDA）与来自胰十二指肠下动脉的胰十二指肠下后动脉（PIPDA）形成后动脉弓（出现率100%），发出2支血管（17例，85%），发出1支血管（3例，15%）滋养十二指肠大乳头及Vater壶腹。钟启胜等30例标本研究，以十二指肠大乳头的开口为圆心，十二指肠降部纵轴为12点~6点轴，顺时针依次定点，观测动脉进入的方位。动脉支进入肝胰壶腹和乳头的方位以9~12点钟较为集中，占46.1%（29支），3点钟处为17.5%（11支），6点钟处为15.9%（10支）。孙庆峰等40例标本，肝胰壶腹血供77.5%（31例）从胰十二指肠上后动脉发出一恒定支分布到Vater壶腹，并命名为乳头动脉。该动脉沿胆总管右侧走行，起点距Vater壶腹2.0cm（1.3~3.2cm），直径为0.42mm（0.3~0.3mm）。

肾上腺素α、β受体在Oddi括约肌均有分布，β受体介导舒张，α受体介导收缩，人类兴奋交感神经的结果是Oddi括约肌收缩。乙酰胆碱刺激可使Oddi括约肌时相收缩频率增加，然而乙酰胆碱对Oddi括约肌功能的调节机制尚不清楚。Oddi括约肌环状肌层内的非胆碱能非肾上腺能神经含有一氧化氮合成酶，一氧化氮从神经细胞释放后可明显降低Oddi括约肌的基础压和时相收缩的波幅，起着生理性的抑制作用。

胆囊收缩素（CCK）可诱发胆囊收缩促进胰液分泌，降低Oddi括约肌的基础张力和位相性收缩，使胆汁流入十二指肠。使用河豚毒素消除神经对Oddi括约肌的影响后，发现CCK能兴奋猫Oddi括约肌，认为是CCK直接作用于平滑肌的缘故。CCK经由抑制性神经元起作用，生理情况下抑制作用占优势，掩盖了其对平滑肌的直接兴奋作用。近年来研究发现CCK的抑制作用是通过非胆碱能非肾上腺能途径实现的。胰高血糖素对Oddi括约肌有显著的抑制作，Rey和Greff发现胰高血糖素-（1-21）-肽能同时降低人Oddi括约肌基础压和时相收缩幅度，减少蠕动频率，在血药浓度达5000~30 000pmol/L时产生效应，增加血药浓度不能产生更大的松弛作用，但能延长作用时间，生理浓度的胰高血糖素对Oddi括约肌的影响尚不清楚。促胃液素能松弛人和麻醉状态下豚鼠的Oddi括约肌，但比CCK作用弱；促胰液素对狗Oddi括约肌的阻力有减弱作用，有可能间接被CCK所强化；血管活性肠肽是引起环肌舒张的重要脑肠肽，对Oddi括约肌有舒张作用。除上述外，胃肠肽对Oddi括约肌运动调节的报道很多，由于采用的动物模型、给药方法、给药剂量、测压技术不同，所得结果不尽一致。

三、Oddi括约肌功能异常

Oddi括约肌功能异常（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）是Oddi括约肌的异常收缩，胆汁或胰液经胰胆管汇合处流出受阻的良性、非结石性梗阻。临床上，SOD表现为胆源性或胰源性疼痛，胰腺炎或肝脏功能检查异常。

Oddi括约肌功能障碍常常发生于胆囊切除术或胆石取石治疗后。无论有无胆囊切除术史，Oddi括约肌功能紊乱均可影响胆道和胰腺。对任何有胆型疼痛反复发作和（或）复发性胰腺炎患者，均应进行有关胆胰形态学和功能的检查，Oddi括约肌测压术是评价SOD的“金标准”。在除外胆囊、胆管和胰管器质性病变的前提下，如Oddi括约肌显示异常，则可考虑SOD。正确诊断SOD是进行有效治疗的前提。SOD药物治疗可采用西沙必利、红霉素、考来烯胺、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、硝酸甘油类以及钙离子拮抗剂等。内镜下括约肌切开术（EST）是目前治疗SOD的最常用方法。与手术治疗相比，具有安全、简便等优点。主要适用于胆道Ⅰ型和Oddi基础压升高的Ⅱ型SOD患者。内镜下球囊括约肌扩张也可应用，较EST安全，但远期疗效差。对不宜作EST治疗的SOD患者可考虑外科手术，做括约肌切开术、十二指肠乳头成形术及十二指肠乳头切开术。

Oddi括约肌功能障碍是指由Oddi括约肌运动异常造成的反复胆型或胰型腹痛以及其他相关症状群。Oddi括约肌器质性及功能紊乱均可导致其运动功能障碍。内镜测压术是目前评估Oddi括约肌运动功能的金标准，根据测压结果将Oddi括约肌功能障碍分为2类：①Oddi括约肌狭窄：基础压≥40mmHg，其可能的原因是Oddi括约肌肥厚或纤维化；②Oddi括约肌运动功能紊乱，包括：①收缩频率≥7次/分；②间断性基础压升高；③逆行收缩≥50%；④对CCK-8起矛盾反应。

胆源性疼痛；谷草转氨酶或碱性磷酸酶升高大于1.5倍，但小于2倍；至少2次ERCP示胆总管扩张，直径大于12mm；ERCP示造影剂排空延迟大于45分钟。

胆源性疼痛；只有上述1~2项检查异常。

仅有胆源性疼痛；没有其他异常。

胰源性疼痛；淀粉酶或脂肪酶升高大于1.5倍；至少2次ERCP示胰管扩张，直径大于5mm；ERCP示造影剂排空延迟大于9分钟。

胰源性疼痛；只有上述1~2项检查异常。

仅有胰源性疼痛；没有其他异常。

对于ERCP和测压技术等有创的检查方法，由于存在发生严重并发症的危险性，临床不推荐使用，只有在括约肌功能异常较明确，拟行括约肌部分切开等治疗的患者才建议选用。

适用于Oddi括约肌运动功能紊乱患者，特别是胆道Ⅲ型患者。传统的抗胆碱能药物和硝酸酯类药物最早用于松弛Oddi括约肌，解除疼痛，有一定疗效，但因作用时间短，长时间大剂量应用时副作用大，使其临床应用受到限制。钙离子拮抗剂同样能降低Oddi括约肌的基础压和收缩幅度，尤其是匹维溴铵（得舒特）可选择性作用于胃肠道平滑肌，松弛Oddi括约肌，已应用于胆道功能紊乱患者的治疗。14肽生长抑素衍生物施他宁减少胰液分泌，抑制Oddi括约肌运动的作用较为肯定，但价格昂贵，限制了其在Oddi括约肌功能紊乱治疗领域的推广。Francesco报道加贝酯20mg/min静滴，明显抑制Oddi括约肌的运动，且加贝酯还具有能抑制胰酶活性，减少对括约肌的刺激，长时间使用副作用小等优点，在临床上具有较好的应用前景。此外，临床尚有用西沙必利、维生素K、黄体酮、前列腺素抑制剂等治疗Oddi括约肌功能障碍的报道，但疗效不确切。

①球囊扩张术：适用于临床胆道Ⅰ型、Ⅱ型患者，伴有Oddi括约肌基础压升高者，对Ⅲ型患者疗效较差，对胰型功能紊乱无效。操作时易并发急性胰腺炎。②内镜下Oddi括约肌切开术（EST）：近二十年随着内镜技术的发展和成熟，EST逐步取代了手术治疗。适用于胆道Ⅰ型或Ⅱ型、Ⅲ型伴Oddi括约肌基础压升高患者。EST后Oddi括约肌基础压、时相收缩波改善，胆道十二指肠压力梯度消失，胆汁排出通畅，临床症状缓解。将Oddi括约肌测压与临床分类结合，对治疗Oddi括约肌功能紊乱有指导意义。伴有测压异常的胆道Ⅰ型患者EST术后症状100%缓解，Ⅱ型患者症状改善91%，Ⅲ型患者症状改善51%，胰腺型患者疗效较差，选择性胰管括约肌切开可提高症状改善率，EST对胆囊收缩素起矛盾反应的Oddi括约肌功能紊乱者有较好疗效。EST的并发症为出血、穿孔，发生率5%~16%，死亡率0~2.2%，再狭窄率11%。

通过手术切开十二指肠乳头，有括约肌切开术、乳头切开术、乳头成形术。其适应证是Ⅰ型运动功能障碍，对内镜治疗无效者。括约肌切开术常不能完全降低Oddi括约肌基础压，疗效差，十二指肠乳头成形术可取得较好的疗效。若仍不能缓解症状，应考虑胆肠内引流。

进展与争议

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1.Cotton PB，Elta GH，Carter CR，et al.Rome Ⅳ.Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders[J].Gastroenterology，2016，150 （6）：1420-1429.

2.曾建平，董家鸿.Oddi括约肌：从切开到修复（2017）[J].临床肝胆病杂志，2017，33（2）：209-212.